Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES) – A rare disease with frequent symptoms – The practitioner's compendium

Wymioty i biegunka należą do częstych objawów w praktyce klinicznej, jednak nie zawsze stanowią przejaw „grypy jelitowej”. Niekiedy mogą być oznaką zapalenia jelita cienkiego i okrężnicy wywołanego białkami pokarmowymi (food protein-induced enterocolitis syndrome – FPIES), czyli postacią IgE-niezależnej alergii pokarmowej prowokowanej alergenami pokarmowymi [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. Pomimo istniejącego potencjalnego zagrożenia życia wynikającego z możliwości ciężkiego przebiegu choroby, w tym wstrząsu, znajomość jej jest niska. Może to wynikać ze stosunkowo rzadkiego występowania, niedoboru dobrej jakości badań epidemiologicznych czy braku jednoznacznie ustalonych kryteriów rozpoznawania i postępowania [2, 4, 8]. W 2017 r. opublikowano raport międzynarodowej grupy ekspertów, którym przewodniczyła prof. Nowak-Węgrzyn A., stanowiący próbę usystematyzowania obecnej wiedzy na temat FPIES [1]. W niniejszym artykule, opierając się głównie na przeglądzie bazy PUBMED z ostatnich 5 lat, omówiono zasady rozpoznawania, diagnostyki i leczenia FPIES, co może ułatwić lekarzom praktykom postępowanie z chorym dzieckiem już na etapie podstawowej opieki zdrowotnej.

Choć pierwszy opis FPIES pochodzi z 1940 r., to schorzenie po raz pierwszy zostało formalnie zdefiniowane w połowie lat siedemdziesiątych ubiegłego wieku [3]. Wg Międzynarodowej Klasyfikacji Statystycznej Chorób i Problemów Zdrowotnych kod odpowiadający FPIES to K52.2 [2]. Dane na temat częstości występowania FPIES są ograniczone i zróżnicowane [1, 3]. Na podstawie prospektywnego badania kohorty urodzeniowej Katz i wsp. określili częstość występowania FPIES na 0,34%, tj. 3/1000 noworodków/2 lata; wszyscy pacjenci rozwinęli FPIES w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia [9]. W badaniu populacji dzieci w wieku poniżej 2 lat z Australii, stwierdzono, że szacowana częstość występowania FPIES wynosi 15,4/100 000/rok [10].

Choroba ujawnia się zwykle między 2 a 7 mż., przy czym FPIES indukowany białkami mleka krowiego (BMK) czy soją dotyczy zwykle niemowląt <6 mż., a indukowany pokarmami stałymi – niemowląt między 6 a 12 mż., zgodnie z czasem wprowadzania pokarmów do diety [1, 3]. FPIES występuje głównie u niemowląt karmionych sztucznie, zazwyczaj 1-4 tygodnie po wprowadzeniu mieszanki mlecznej, natomiast zasadniczo nie występuje u dzieci karmionych piersią (bądź opisy są incydentalne). Schorzenie może rozwinąć się także u osób dorosłych [7].

FPIES należy „traktować, jako potencjalny stan nagły, stanowiący zagrożenie życia, objawiający się wymiotami o opóźnionym początku i/lub wodnistą/krwistą biegunką, które w ostateczności mogą spowodować niestabilność hemodynamiczną oraz spadek ciśnienia tętniczego krwi, u co najmniej 15% pacjentów” [1]. Objawy i ciężkość przebiegu FPIES zależą od dawki i częstotliwości spożywania „szkodliwego” pokarmu, jak również od wieku wystąpienia pierwszych objawów. Choroba może zaczynać się wcześnie, tj. poniżej 9 mż. lub późno, tj. powyżej 9 mż. [11]. Przebieg może być ciężki bądź łagodny. Dla łagodnej postaci choroby typowe są: nawracające wymioty z/lub bez biegunki, bladość i niewielka senność. W ciężkiej postaci występują: nawracające, nasilone wymioty z/lub bez biegunki, bladość, senność, odwodnienie, hipotensja, wstrząs i zaburzenia metaboliczne. W zależności od przebiegu wyróżnia się ostrą i przewlekłą postać choroby [1, 2, 8, 12].

FPIES - postać ostra występuje, gdy pokarm wyzwalający jest spożywany w pewnych odstępach czasu lub po okresie jego wcześniejszej eliminacji. Charakterystyczne dla tej postaci są nawracające wymioty, rozpoczynające się w ciągu 1-4 godzin od przyjęcia pokarmu, z towarzyszącą nadmierną sennością i bladością skóry. Niekiedy występuje wodnista biegunka (czasem z krwią lub śluzem), która pojawia się zwykle w ciągu 5-10 godzin od spożycia pokarmu, najczęściej w ciągu doby. Objawy zwykle ustępują w ciągu 24 godzin. Rozwój dziecka jest zazwyczaj prawidłowy, a pomiędzy epizodami ostrego FPIES nie obserwuje się żadnych niepokojących objawów. Opóźniony początek oraz brak objawów skórnych i oddechowych sugerują reakcję ogólnoustrojową, ale odmienną od anafilaksji. Ciężkie reakcje mogą prowadzić do hipotermii, methemoglobinemii, rozwoju kwasicy metabolicznej, niedociśnienia i wstrząsu, co może początkowo sugerować posocznicę [1, 11, 12]. Należy pamiętać, że w przeciwieństwie do zakażeń przewodu pokarmowego czy sepsy, gdzie objawy ustępują wolno (w ciągu dni), ostre reakcje FPIES zwykle całkowicie ustępują w ciągu kilku godzin. Po zastosowaniu diety eliminacyjnej pacjent pozostaje bezobjawowy.

Kryteria rozpoznania postaci ostrej FPIES: pacjent powinien spełnić kryterium większe i co najmniej 3 kryteria mniejsze [1].

Kryterium większe: wymioty pojawiające się w ciągu 1-4 godzin po spożyciu podejrzanego pokarmu i brak typowych IgE-zależnych alergicznych objawów skórnych lub oddechowych.

Kryteria mniejsze:

FPIES – postać przewlekła rozwija się u niemowląt karmionych regularnie mieszanką mleczną lub sojową. Obj awia się okresowymi wymiotami, przewlekłą biegunką, zaburzeniami przyrostu masy ciała i rozwoju fizycznego. Ciężkie postaci przewlekłego FPIES mogą także prowadzić do odwodnienia i wstrząsu. Po wyeliminowaniu szkodliwego pokarmu objawy ustępują w ciągu 3-10 dni [13]. Ponowne spożycie w wyniku przypadkowej lub kontrolowanej ekspozycji, np. podczas doustnej próby prowokacji (OFC), indukuje ostrą reakcję w ciągu 1-4 godzin od spożycia. Nagłe wystąpienie objawów, po okresie eliminacji szkodliwego pokarmu, odróżnia tę postać FPIES od innych przewlekłych schorzeń gastroenterologicznych o podobnym przebiegu [1, 8, 11, 14].

Kryteria rozpoznania postaci przewlekłej FPIES: brak jednoznacznych kryteriów większych i mniejszych, ale określono objawy typowe dla łagodnej i ciężkiej postaci przewlekłego FPIES [1,8].

Postać łagodna – pokarm indukujący objawy spożywany jest w niższych dawkach (np. alergeny pokarmowe w mleku matki, pokarmy stałe). Objawy: okresowe wymioty i/lub biegunka, zwykle słabe przyrosty masy ciała (< 10 g/dzień u młodych niemowląt*), ale bez cech odwodnienia i kwasicy metabolicznej [1, 8, 12].

Postać ciężka – pokarm indukujący objawy występuje regularnie w diecie chorego (np. mleko modyfikowane). Objawy: okresowo występujące, intensywne wymioty, biegunka (również z krwią), czasami odwodnienie i kwasica metaboliczna [8, 12].

Najważniejszym kryterium rozpoznania przewlekłego FPIES jest ustąpienie objawów w ciągu kilku dni po wyeliminowaniu szkodliwego pokarmu(ów) z diety i nagły nawrót objawów po ich ponownym spożyciu. Bez potwierdzenia dodatnim wynikiem OFC, rozpoznanie przewlekłego FPIES pozostaje domniemane.

Patofizjologia FPIES nie jest do końca poznana. Uważa się, że główną rolę w rozwoju procesu zapalnego w jelicie pełnią antygenowo swoiste limfocyty T, które w wyniku aktywacji przez alergeny pokarmowe uwalniają cytokiny prozapalne [1]. Wzrost czynnika martwicy guza (TNFa) oraz zmniejszona ekspresja receptorów dla transformującego czynnika wzrostu β (TGF-β) w błonie śluzowej jelit, działających protekcyjnie wobec bariery nabłonkowej, skutkuje zwiększeniem przepuszczalności jelitowej. Mechanizmy odpowiedzi humoralnej w przebiegu FPIES są słabo scharakteryzowane. Dotychczas wykazano zwiększone wydzielanie przeciwciał IgA, IL-2, IL-5, IL-8, IL-9, a zmniejszone wydzielanie IL- 10, związanej z rozwojem tolerancji pokarmowej u pacjentów z FPIES [20, 21]. Doniesienia o skutecznym zastosowaniu ondansetronu w leczeniu objawowym u pacjentów z FPIES sugeruje dodatkowe zaangażowanie mechanizmów neuroimmunologicznych w etiopatogenezie choroby [22, 23].

Dla FPIES nie ma charakterystycznych badań, a rozpoznanie opiera się przede wszystkim na wywiadzie, w którym stwierdza się występowanie powtarzalnych, charakterystycznych objawów po spożyciu określonego pokarmu, z poprawą po jego eliminacji [1,6]. Jeśli wywiad jest typowy, próba prowokacji pokarmowej (oral food challenge – OFC) nie jest konieczna. Jeśli dane z wywiadu są niepewne, po wykluczeniu innych potencjalnych przyczyn występowania dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego w danym wieku, dla potwierdzenia podejrzenia FPIES przydatne jest przeprowadzenie OFC. Warto podkreślić, że u większości pacjentów z FPIES o ostrym przebiegu, sama analiza wywiadu chorobowego wystarcza do ustalenia rozpoznania i zidentyfikowania pokarmów wyzwalających, a OFC wykorzystywana jest głównie do monitorowania rozwoju tolerancji pokarmowej [1, 6, 24].

Wykonanie OFC w celach diagnostycznych powinno być zarezerwowane w przypadku, gdy [1, 5, 24]:

Protokół wykonania OFC:

Każda OFC wymaga ścisłego nadzoru lekarza. Przed próbą zaleca się zabezpieczenie obwodowego dostę-pu dożylnego (50% dzieci z dodatnim wynikiem OFC może wymagać leczenia płynami dożylnymi) [1, 2, 6]. Dawkę pokarmu prowokującego określono jako 0,06 do 0,6 g białka/kg masy ciała (zwykle 0,3 g białka na kg masy ciała) [1, 6, 24]. Tę dawkę należy podać w 3 równych częściach, co 10-15 minut, tj. w ciągu 30-45 minut. Następnie należy obserwować pacjenta przez 4-6 godzin. Nie zaleca się przekroczenia łącznej dawki 3 g białka lub 10 g całkowitego pokarmu (100 ml płynu) do wstępnego karmienia, które ma na celu przybliżenie do spożycia przez dziecko całkowitej wielkości porcji [1,6, 24]. W przypadku braku reakcji w ciągu 4 godzin, podaje się drugie karmienie, zazwyczaj pełną porcję pokarmu (stosowną do wieku), z następową 4-godzinną obserwacją [6, 24]. U pacjentów, u których w przeszłości obserwowano ciężkie reakcje po spożyciu pokarmu, można rozważyć zastosowanie niższych dawek początkowych oraz wydłużyć okres obserwacji pomiędzy dawkami [1, 6, 24]. Wynik OFC należy uznać za dodatni, jeśli zostanie spełnione kryterium większe i co najmniej 2 kryteria mniejsze [1,8].

Kryterium większe dodatniej OFC: wymioty pojawiające się w ciągu 1-4 godzin po spożyciu podejrzanego pokarmu i brak klasycznych IgE-zależnych alergicznych objawów skórnych lub oddechowych.

Kryteria mniejsze dodatniej OFC:

Przyjmuje się, że lekarz prowadzący może uznać wynik OFC za dodatni, nawet, jeśli zostało spełnione tylko kryterium większe, bez żadnych kryteriów mniejszych, ponieważ nie zawsze istnieje możliwość oceny liczby neutrofilów w odpowiednim czasie. W przypadku ujemnego wyniku OFC zaleca się regularne spożywanie pokarmu [8].

Rozpoznanie FPIES nie jest łatwe i często bywa opóźnione [11, 14, 17]. Jak wykazał Mehr i wsp. prawidłową diagnozę ustalono tylko u 11% pacjentów z ostrym FPIES [17]. Pierwsze epizody choroby mogą być błędnie interpretowane jako „grypa jelitowa”, nieżyt żołądkowojelitowy lub sepsa, szczególnie jeśli przebiegają ze złym stanem ogólnym, hipotensją, kwasicą metaboliczną czy leukocytozą z przesunięciem w lewo. Szczególnie trudno ustalić rozpoznanie w przypadku przewlekłego FPIES, wymagającego przeprowadzenia szerokiej diagnostyki różnicowej [1, 7, 11]. Różnicowanie ostrej i przewlekłej postaci FPIES przedstawiono w tabeli I i tabeli II. Chociaż nie są znane testy laboratoryjne typowe dla rozpoznania FPIES, istnieje wiele diagnostycznych badań pomocniczych, za pomocą których można wykluczyć inne jednostki chorobowe, o podobnej do FPIES symptomatologii.

U 83% pacjentów, FPIES jest wywoływany przez 1 alergen, u 17% przez 2 alergeny a u 5-10% przez 3 alergeny [16, 25]. Do najistotniejszych pokarmów wyzwalających FPIES należą mleko krowie i soja. Alergia na te pokarmy często współistnieje ze sobą. W badaniach Ruffner i wsp., u około połowy pacjentów z FPIES indukowanym mlekiem krowim, obserwowano reakcję na soję [25]. Podobne dane przedstawiają inni badacze z USA [18, 26, 27, 28]. Jednakże w Australii, Korei, Izraelu, Hiszpanii i Włoszech zjawisko to obserwowano rzadko lub wcale [3, 9,17, 29, 30].

FPIES może rozwinąć się wskutek reakcji na pokarmy uzupełniające takie jak: ziarna zbóż (ryż, owies, pszenica, jęczmień, kukurydza), kurczak, indyk, wołowina, ryby (szczególnie w Hiszpanii i Włoszech), orzechy, warzywa (słodkie i białe ziemniaki, fasolka szparagowa, pomidor, dynia), rośliny strączkowe: orzeszki ziemne, zielony groszek, soczewica; owoce (jabłka, gruszki, banany, brzoskwinie) i owoce morza [1, 3, 4, 17]. Jajo kurze także może być pokarmem wywołującym FPIES, ale rzadko. Opóźnione rozpoznawanie FPIES na pokarmy uzupełniające może wynikać z faktu, iż ryż, owies i warzywa rzadko są postrzegane, jako pokarmy alergizujące. U ok. 65% dzieci z FPIES na 1 pokarm uzupełniający współistnieje FPIES na mleko i/lub soję, a u 80% rozwija się reakcja na drugi pokarm stały [27]. Dziecko z FPIES wywołanym przez jeden gatunek zbóż, ma 50% ryzyko rozwoju reakcji na inne ziarna, choć nie odnotowano reakcji na mąkę pszenną u dzieci z FPIES indukowanym przez ryż czy owies.

Dane na temat współwystępowania FPIES na kilka różnych pokarmów są zróżnicowane. W USA odnotowywano najwięcej przypadków reakcji na 2 lub 3 pokarmy, natomiast w Australii, a przede wszystkim we Włoszech, wyraźnie dominuje „1-pokarmowe” FPIES [3]. Na zróżnicowanie geograficzne może nakładać się wiele czynników, takich jak: nawyki żywieniowe danej narodowości, rozpowszechnienie karmienia piersią, częstość stosowania mieszanek sojowych, obecność chorób atopowych w danej populacji czy determinacja genetyczna [1, 2, 3].

Pomimo tego, iż FPIES jest postacią IgE-niezależnej alergii pokarmowej (AP), u wielu pacjentów obserwuje się współwystępowanie chorób atopowych. Rodzinne obciążenie atopią dotyczy 54% pacjentów z FPIES [3]. Około 30-50% dzieci z FPIES ma towarzyszące atopowe zapalenie skóry (AZS) [17, 19, 26, 28], a do 15% pacjentów – IgE-zależną AP [18]. Warto podkreślić, że dawka alergenu prowokująca objawy jest większa w przypadku FPIES, niż w IgE-zależnej AP [19]. Astma, alergiczny nieżyt nosa i eozynofilowe zapalenie przełyku rzadziej towarzyszą FPIES, co najprawdopodobniej wynika z rozwoju tych chorób w późniejszym okresie życia [3].

U niemowląt z przewlekłym FPIES w badaniach laboratoryjnych obserwuje się różny stopień niedokrwistości, hipoalbuminemii i leukocytozę z eozynofilią. Badanie stolca może ujawnić obecność krwi utajonej, neutrofilów, eozynofilów, kryształów Charcota-Leydena i/lub substancji redukujących [12].

Nie zaleca się rutynowego wykonywania badań endoskopowych z biopsją [1]. Mogą one jednak być przydatne w diagnostyce różnicowej, celem wykluczenia innych zaburzeń przewodu pokarmowego, szczególnie gdy objawy są ciężkie i nie ustępują mimo wstrzymania karmienia lub zastosowania diety elementarnej [11]. U pacjentów z FPIES, w ocenie histologicznej obserwowane są: nacieki komórek tucznych, limfocytów, eozynofilii, ropnie krypt, a także różnego stopnia zaniki kosmków [12].

Ostre epizody FPIES mogą przebiegać w sposób łagodny (1-2 epizody wymiotów), umiarkowany (>3 epizodów wymiotów i nadmierna senność) lub ciężki (>3 epizodów wymiotów, senność patologiczna, bladość/ szarość skóry, hipotonia). Ten ostatni może prowadzić do wystąpienia wstrząsu hipowolemicznego. Wówczas należy niezwłocznie założyć obwodowy dostęp dożylny i rozpocząć intensywną resuscytację płynem izotonicznym (np. bolusy soli fizjologicznej w dawce 10-20 ml/kg, powtarzane w razie potrzeby) oraz roztwór dekstrozy w postaci ciągłego wlewu dożylnego (terapia podtrzymująca). Pojedyncza dawka dożylnego metyloprednizolonu (1 mg/kg; maksymalnie 60-80 mg/dawkę), przypuszczalnie może ograniczyć rozwój procesu zapalnego, jednak żadne badania nie rekomendują ich bezwzględnego zastosowania. Należy również monitorować i w razie potrzeby korygować kwasicę metaboliczną i zaburzenia elektrolitowe. W ciężkich reakcjach pacjenci mogą wymagać także tlenoterapii, wentylacji mechanicznej, zastosowania wazopresorów, wodorowęglanów lub błękitu metylenowego w methemoglobinemii. Auto-strzykawki z adrenaliną nie są rutynowo zalecane dla pacjentów z FPIES. Wyjątek stanowią chorzy, z współistniejącą alergią IgE-zależną, którzy w opinii lekarza prowadzącego, są potencjalnie narażeni na wystąpienie anafilaksji [1,5].

Ryc. 1

Niezależnie od ciężkości objawów ostrego epizodu FPIES, u dzieci >6 miesięcy, można rozważyć zastosowanie ondansetronu (domięśniowo lub dożylnie 0,15 mg/kg/dawkę; maksymalnie 16 mg/dawkę) jako leczenia wspomagającego wymioty [1, 2, 22, 23, 32]. Stosując lek należy zachować ostrożność u dzieci z chorobami serca, z uwagi na możliwość wywołania wydłużenia odstępu QT [22].

Na podstawie danych wskazujących, że większość ostrych epizodów zdarza się w domu, ustępuje bez leczenia, i nie kończy się zgonem, Sopo i wsp. sugerują, że w trakcie ostrego, łagodnego epizodu FPIES u dzieci powyżej 1 r.ż, można przyjąć postawę wyczekującą, ale tylko pod warunkiem możliwego dostępu do natychmiastowego założenia drogi dożylnej i podania sterydów. U dzieci młodszych zawsze wskazane jest natychmiastowe założenie dostępu dożylnego. Ważnym elementem postępowania jest poinformowanie opiekunów o konieczności doustnego nawadniania. Ponadto wskazane jest zaopatrzenie pacjenta w pisemny plan postępowania [8, 32].

Do podstawowych zasad postępowania z dzieckiem z FPIES należy:

Niemowlętom z podejrzeniem FPIES wywołanym przez BMK lub soję zaleca się unikanie wszelkich form tych pokarmów, w tym produktów pieczonych, chybaże są one już zawarte w diecie i dobrze tolerowane [1, 5, 32]. Nie ma jeszcze jednoznacznych badań oceniających tolerancję „wypiekanego mleka i jajka” u dzieci z FPIES [34]. Jeśli to możliwe, należy kontynuować karmienie piersią. W przypadku niemowląt karmionych sztucznie, należy zastosować mieszanki mlekozastępcze o wysokim stopniu hydrolizy białek (eHF) lub mieszanki elementarne (AAF). Zastosowania AAF może wymagać ok. 10-40% dzieci z FPIES indukowanym białkami mleka krowiego (BMK) [1, 19].

Z uwagi na ryzyko współwystępowania FPIES na mleko i soję, należy rozważyć nadzór lekarza podczas wprowadzania soi do diety i odwrotnie [1, 18, 25, 26, 27]. Mleko kozie i owcze nie jest zalecane u pacjentów z FPIES indukowanym BMK. Możliwe jest natomiast zastosowanie mleka wielbłądów lub osłów.

Większość niemowląt nie reaguje na alergeny pokarmowe obecne w mleku matki, co wynika z faktu trawienia białek pokarmowych przez matkę oraz obecności w mleku matczynym IgA i TGFß. Wg Nowak-Węgrzyn i wsp. u żadnego dziecka karmionego piersią nie obserwowano objawów FPIES na pokarm spożywany przez matkę [27]. Objawy pojawiały się dopiero gdy pokarm indukujący został podany bezpośrednio niemowlęciu. Autorzy zaobserwowali ponadto, że u dzieci karmionych wyłącznie piersią, przyczyną FPIES są pokarmy stałe (zboża, warzy­wa, drób). Inne wnioski wysnuli Monti i wsp. oraz Sopo i wsp. opisując przypadki młodych niemowląt z FPIES wywołanym przez BMK, zawarte w pokarmie matczynym [35, 36]. Japońscy badacze zaobserwowali objawy FPIES wywołane alergenami pokarmowymi zawartymi w mleku matki u 10%, a badacze z Australii u 5% dzieci [10,16]. Wg Jarvinen i Nowak-Węgrzyn dieta eliminacyjna u matki powinna być wdrożona jedynie w przypadku, gdy objawy występują po karmieniu piersią i obserwuje się zaburzenia przyrostu masy ciała u niemowlęcia [8]. Jeśli nie uda się złagodzić objawów za pomocą diety eliminacyjnej u matki, należy rozważyć przerwanie karmienia piersią i wprowadzenie AAF [1, 37].

Czas ponownego wprowadzenia wcześniej eliminowanego pokarmu do diety dziecka jest zmienny. Zależy od dotychczasowego przebiegu choroby. Sposób wprowadzenia (w szpitalu czy w domu) powinien być zawsze wspólnie ustalony między lekarzem i opiekunem dziecka, uwzględniając wiek pacjenta, liczbę pokarmów wyzwalających, wyniki slgE, ciężkość poprzednich reakcji FPIES, a także komfort opiekuna oraz dostęp i odległość do lokalnych oddziałów ratunkowych [6].

Dzieci z FPIES indukowanym BMK lub soją mają zwiększone ryzyko reakcji na pokarmy stałe, najczęściej ryż lub owies, jednak nie zaleca się opóźnionego wprowadzania pokarmów uzupełniających do diety u tych dzieci [1]. Bazując na doświadczeniu klinicznym ekspertów i opublikowanych raportach dotyczących pokarmów wyzwalających FPIES, sformułowano zasady rozszerzania diety u dzieci z FPIES [1, 33]. Zaleca się rozpoczęcie wprowadzania pokarmów stałych od warzyw z grupy niskiego ryzyka, do których należą: brokuł, kalafior, pasternak, rzepa i dynia. Słodkie ziemniaki i zielony groszek zakwalifikowano do grupy wysokiego ryzyka, w której znalazły się także: mleko krowie, soja, płatki owsiane, ryż, drób, jajo kurze, ryby i banany. Za bezpieczne dla pacjentów z FPIES uznano owoce, takie jak: truskawki, jagody, śliwki, brzoskwinie, arbuz i awokado, wśród pokarmów mięsnych - jagnięcinę i wołowinę, a wśród ziaren - komosę ryżową i proso. Autorzy podkreślają jednak, iż zawsze należy brać pod uwagę preferencje żywieniowe danego dziecka. Wówczas pomocne może być użycie produktów z grupy umiarkowanego ryzyka, które powszechnie występują w diecie polskich niemowląt, jak np. marchewka, biały ziemniak, zielona fasolka, jabłko, gruszka, kaszka pszenna czy chrupki/płatki kukurydziane lub jęczmienne. Według Venter i Groetch wprowadzanie zbóż można rozpocząć od kukurydzy, następnie jęczmienia, owsa i na końcu ryżu [33]. Tolerancja na jeden pokarm z danej grupy produktów żywnościowych jest uważana za korzystny wskaźnik prognostyczny dla tolerancji na inne pokarmy z tej samej grupy [1, 38].

U niemowląt z ciężkim FPIES na BMK i/lub soję zaleca się nadzorowane przez lekarza wprowadzanie pokarmów stałych. Należy je wprowadzać pojedynczo, z następową 4-dniową obserwacją [1, 38]. Z uwagi na narażenie pacjentów z FPIES na ryzyko utraty masy ciała czy spowolnienie wzrastania, parametry rozwoju fizycznego dziecka powinny być oceniane w regularnych odstępach czasu [1, 5].

Rozwój tolerancji na BMK i soję następuje wcześniej, niż na pokarmy stałe. W badaniu Lee i wsp. z Australii, w wieku 3 lat 88% dzieci tolerowało mleko krowie, a 87% ryż, podczas gdy procent pacjentów tolerujących jaja i ryby wynosił odpowiednio: 12,5% i25% [39]. Autorzy tego badania zaobserwowali ponadto, że starszy wiek pacjenta w czasie wystąpienia pierwszego epizodu FPIES czy ustalenia diagnozy oraz dodatni wynik PTS, wiąże się z wolniejszym nabywaniem tolerancji pokarmowej. Caubet i wsp. również obserwowali wpływ współwystępowania IgE-zależnej AP na wydłużenie czasu nabywania tolerancji u pacjentów z FPIES [19]. Płeć, współwystępowanie jakiejkolwiek choroby atopowej, liczba pokarmów wyzwalających oraz stopień ciężkości początkowego epizodu FPIES, wg australijskich badaczy nie miały znaczenia rokowniczego [39]. Wyniki różnych badań obrazują różnice narodowościowe w zakresie nabywania tolerancji pokarmowej. Wg badań koreańskich, tolerancja na mleko krowie i soję u pacjentów z FPIES pojawia się przed ukończeniem 2 roku życia (odsetek niemowląt z tolerancją BMK i soi wynosił odpowiednio: 63,6% i 91,7% po 10 miesiącach) [29]. Wg Katz i wsp. z Izraela 60% dzieci z FPIES na mleko nabyło tolerancję w 1 rż, 75% w 2 rż, a 85% w 3 rż. [9]. Średni wiek nabycia tolerancji u amerykańskich pacjentów z niewykrywalnymi poziomami slgE wynosił 5 lat dla mleka i 6,7 dla soi [19]. W brytyjskim badaniu opartym na kwestionariuszu, aż24,7% dzieci w wieku 8 lat, nadal reagowało na niektóre alergeny pokarmowe [40].

Nie ma zaleceń co do konkretnego czasu wykonania OFC celem oceny nabycia tolerancji pokarmowej u pacjentów z FPIES, jednak zazwyczaj są one podejmowane wciągu 12 do 18 miesięcy od ostatniej reakcji [1, 29]. FPIES jest schorzeniem obarczonym możliwościami wystąpienia pomyłek diagnostycznych, narażających dziecko na występowanie kolejnych epizodów choroby bądź ryzyko niepotrzebnego stosowania diet eliminacyjnych, stąd wiedza na ten temat wymaga ciągłej aktualizacji.