Przez dziesiątki lat określenie „emolient” dotyczyło wyłącznie substancji będącej składnikiem produktu kosmetycznego, której zadaniem było natłuszczenie, zmiękczenie, wygładzenie i pośrednie nawilżenie skóry, i takie nazewnictwo zastosowano w niniejszej pracy. Obecnie w terminologii kosmetologicznej i dermatologicznej spotykamy się coraz częściej z tym określeniem w odniesieniu do gotowego produktu kosmetycznego o właściwościach nawilżających i natłuszczających, w skład którego wchodzi jeden lub kilka emolientów. Ponieważ jednak taki kosmetyk zawiera nie tylko emolienty, ale też inne składniki recepturowe, w niniejszej pracy nosi on nazwę produktu emoliencyjnego. Z punktu widzenia idealnego działania takiego kosmetyku najlepiej jest, jeśli zawiera on emolienty w połączeniu z substancjami wiążącymi i zatrzymującymi wodę w skórze, czyli tzw. humektantami. Dzięki temu składniki lipofilowe (emolienty) i hydrofilowe (humektanty) uzupełniają swoje działanie, zapobiegając suchości skóry.
Emolienty są cenionymi składnikami kosmetyków dla niemowląt, dzieci i osób dorosłych, zwłaszcza ze skórą atopową. Są stosowane zarówno w kosmetykach pozostających na skórze (m.in. kremy, balsamy, mleczka, emulsje), jak i w preparatach myjących (emulsje i olejki do kąpieli, szampony, żele pod prysznic). Ich nazwa pochodzi od łacińskiego „
Większość emolientów wykazuje działanie epidermalne, gdyż nie przenikają one przez naskórek, lecz tworzą na jego powierzchni cienki film − barierę okluzyjną − zabezpieczającą przed nadmiernym odparowywaniem wody z głębszych warstw skóry. Inne, jak np. lanolina i ceramidy, penetrują do struktur cementu międzykomórkowego warstwy rogowej naskórka, trwale odbudowując barierę naskórkową [2]. Stopień nawilżenia skóry zależy od właściwości higroskopijnych warstwy rogowej naskórka i jej zdolności barierowych umożliwiających zatrzymanie wody, na co mają wpływ lipidy powierzchniowe, czyli tzw. płaszcz lipidowy. Ważnym parametrem umożliwiającym ocenę stopnia uszkodzenia bariery naskórkowej jest wartość TEWL (
Ze względu na różnorodność emolientów, odmienne mechanizmy ich działania nawilżającego, regeneracyjnego, przeciwświądowego oraz zdolności poprawy zaburzonej charakterystyki mikrobiomu skóry u chorych na AZS, istotny jest odpowiedni, indywidualny dobór preparatu emoliencyjnego w zależności od stanu klinicznego pacjenta i oczekiwanego efektu terapeutycznego.
Grupa emolientów obejmuje substancje naturalne oraz otrzymywane syntetycznie. W piśmiennictwie brak jest jednoznacznej klasyfikacji emolientów. Występuje duża różnorodność podziałów zarówno pod względem budowy chemicznej, właściwości, jak i źródła otrzymywania tych substancji. Nie ułatwia też sprawy fakt, że w niektórych opracowaniach anglojęzycznych termin „moisturisers” (preparaty o działaniu nawilżającym) jest stosowany zamiennie z terminem „emollients” (preparaty emoliencyjne) [4, 5].
Przedstawiony poniżej podział emolientów stanowi próbę połączenia i uproszczenia różnych systemów klasyfikacji tych związków.
W tej grupie ważne miejsce zajmują syntetyczne estry kwasów tłuszczowych, zwłaszcza mirystynian izopropylu i mirystynian mirycylu, oraz otrzymywany z oleju palmowego palmitynian izopropylu. Nie tylko natłuszczają i zmiękczają naskórek, ale także umożliwiają wymianę tlenową i wodną, nie pozostawiając uczucia lepkości. Są często stosowane jako dodatek do olejów mineralnych, gdyż powodują częściowe otwarcie warstwy okluzyjnej powstałej po zastosowaniu parafin, dzięki czemu umożliwiają wymianę między skórą i otoczeniem. Cennym składnikiem pochodzenia naturalnego jest trigliceryd kaprylowo-kaprynowy (
Ceramidy i cholesterol są związkami lipidowymi, naturalnymi składnikami cementu międzykomórkowego w warstwie rogowej naskórka. Stanowią nieprzepuszczalną dla wody warstwę i decydują o elastyczności skóry. Cholesterol jest od lat szeroko stosowany w postaci popularnej maści cholesterolowej (często w połączeniu z witaminami A i E), znanej z dużej skuteczności u pacjentów z AZS, a także jest popularnym podłożem wielu maści.
Zawartość ceramidów w skórze zmniejsza się z wiekiem, są też wypłukiwane przez środki myjące, co zaburza funkcje ochronne skóry i powoduje zwiększenie TEWL. Ceramidy są często stosowane w połączeniu z innymi składnikami naturalnego płaszcza lipidowego: cholesterolem, kwasami tłuszczowymi, skwalenem, fosfolipidami, co przyczynia się do odbudowy bariery skórno-naskórkowej i nawilżenia skóry. Ich skuteczność w postaci zwiększenia uwodnienia skóry i zmniejszenia TEWL oraz odnowy bariery naskórkowej została potwierdzona w badaniach [6]. Dzięki ich stosowaniu ograniczeniu ulega przenikanie przez skórę substancji egzogennych, w tym alergenów, oraz zmniejsza się świąd.
Oleje roślinne ze względu na swe właściwości pielęgnacyjne są często stosowane w kosmetykach dla niemowląt i dzieci. Są bardzo cenionymi surowcami ze względu na zawartość nienasyconych kwasów tłuszczowych i innych składników wpływających na odbudowę lipidów naskórka, m.in. poprzez udział w tworzeniu cementu międzykomórkowego [7]. Najczęściej stosowane w kosmetykach przeznaczonych dla dzieci ze skórą atopową są bogate w kwas linolowy oleje ze słodkich migdałów (
Nową, cenną grupą emolientów są polihydroksylowane oleje roślinne, które charakteryzują się korzystniejszymi właściwościami fizyko-chemicznymi, tj. lepszą rozprowadzalnością, mniejszą kleistością itp., przy zachowanym bardzo dobrym działaniu nawilżającym skórę.
Lanolina (wosk owczy) jest emolientem otrzymywanym z wełny owczej, regulującym gospodarkę wodną skóry i zmiękczającym naskórek. Jest szeroko stosowana w kosmetyce i farmacji ze względu na zdolność znacznego wiązania wody. Nawilżająco działają jej składniki, głównie sterole i ich estry oraz wolne i zestryfikowane kwasy tłuszczowe, które penetrują do struktur cementu międzykomórkowego. Lanolina i jej pochodne należą do emolientów trwale odbudowujących barierę naskórkową, gdyż efekty ich działania utrzymują się dłużej niż w przypadku emolientów okluzyjnych [2]. Struktura lipidów lanolinowych jest podobna do struktury lipidów mazi płodowej (
Właściwości emoliencyjne wykazuje też wosk pszczeli (
Parafiny są grupą surowców obejmującą m.in. stosowaną od 1872 r. wazelinę (
Parafiny są mieszaniną alkanów otrzymywanych w procesie destylacji określonej frakcji ropy naftowej o wysokim stopniu oczyszczenia, przede wszystkim z pozostałości benzo-α-pirenu i dimetylosulfotlenku, których dotyczą zaostrzone normy jakościowe. Z tego względu w kosmetykach stosowana jest np. wazelina biała farmaceutyczna o wysokim stopniu oczyszczenia, która nie jest zaliczana do substancji niebezpiecznych. Bezpieczeństwo stosowania parafin zostało potwierdzone przez liczne agendy, w tym zespół ekspertów WHO, Cosmetics Ingredients Review i komitet naukowy Europejskiego Urzędu ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA) [10]. Wbrew internetowym wpisom przeciwników tej grupy związków, są one bezpieczne w kosmetykach nawet po zastosowaniu w dużym stężeniu, a niewielka domieszka innych substancji tłuszczowych, np. estrów syntetycznych (mirystynian izopropylu) lub silikonu zapobiega wystąpieniu zaburzeń funkcji barierowej skóry. Dzięki właściwościom hydrofobowym parafiny nie przenikają przez
Ich inna nazwa to polimery filmotwórcze, gdyż tworzą na powierzchni skóry niewidoczny i odporny na zmywanie film okluzyjny, który jednak nie zaburza jej funkcji. Najpopularniejszymi substancjami z tej grupy są polidimetylosiloksan (dimetykon), cyklopolidimetylosiloksan (cyklometykon), cyklopentasiloksan, cykloheksasiloksan. Podobnie jak parafiny, silikony są obojętne chemicznie i wyjątkowo stabilne, tj. odporne na działanie UV, tlenu i wody. Ich niewielka ilość dodana do kosmetyku emoliencyjnego zawierającego olej parafinowy znacznie poprawia jego właściwości sensoryczne.
Jak już wspomniano, humektanty są substancjami o właściwościach higroskopijnych, które wykazują zdolność wiązania i zatrzymania wody w warstwie rogowej naskórka. Do grupy tej należą m.in. gliceryna, mocznik, kwas hialuronowy, glikole, aminokwasy, kwas mlekowy i mleczan sodu, alantoina, pantenol. Niektóre z nich wchodzą w skład naturalnego czynnika nawilżającego NMF. Odpowiednie nawodnienie warstwy rogowej zapewnia właściwą elastyczność skóry, chroni ją przed uszkodzeniami oraz zapewnia utrzymanie homeostazy skóry.
Gliceryna jest popularnym składnikiem preparatów emoliencyjnych, działającym nie tylko nawilżająco, ale także ułatwiającym wchłanianie innych substancji.
Mocznik w stężeniu do 10% wywiera działanie nawilżające, co jest szczególnie korzystne u dzieci z atopowym zapaleniem skóry. W piśmiennictwie znajdują się jednak doniesienia o zwiększonym, toksycznym stężeniu mocznika we krwi u noworodków i niemowląt po zastosowaniu preparatów zawierających mocznik [11]. Związek ten należy więc stosować z zachowaniem dużej ostrożności u małych dzieci. Zgodnie z rekomendacjami Niemieckiego Towarzystwa Dermatologicznego (DDG) [12] mocznika nie należy stosować u niemowląt, a niektórzy autorzy są nawet zdania, że nie powinno się go stosować u dzieci do 6. r.ż. [13]. Mocznik, który w stężeniach powyżej 10% działa złuszczająco, a w stężeniach 30-50% − keratolitycznie, może wywierać działania niepożądane. U dzieci poniżej 6. rż. lepiej tolerowane są preparaty z gliceryną niż mocznikiem [14].
Ze względu na silne działanie nawilżające kwasu hialuronowego jego stosowanie wpływa na poprawę uwodnienia
Aminokwasy, kwas mlekowy i mleczan sodu są składnikami NMF i zapewniają skuteczne nawilżenie warstwy rogowej naskórka. Pantenol silnie nawilża i zmiękcza skórę, wpływa także aktywizująco na podziały komórkowe, pobudzając wzrost oraz odnowę komórek naskórka i skóry właściwej. Działa regenerująco, łagodzi podrażnienia (w tym powstałe w wyniku oparzeń słonecznych) i przyspiesza gojenie uszkodzeń skóry [16]. Podobne działanie ma alantoina, która ponadto wykazuje właściwości zmiękczania tkanki łącznej.
Atopowe zapalenie skóry jest chorobą o złożonej etiopatogenezie, charakteryzującą się nieprawidłową budową i działaniem warstwy rogowej naskórka. Jest najczęściej występującą zapalną chorobą skóry u dzieci. Jej pierwsze objawy w około 60% przypadków manifestują się w okresie niemowlęcym, a w około 90% przypadków − przed ukończeniem piątego roku życia [4]. Zachorowalność na AZS stale się zwiększa. W 2000 r. szacowano, że w krajach wysoko rozwiniętych obejmuje ona 15-20% populacji dzieci [17], natomiast van Zuuren i wsp. (2017) podają, że wynosi ona do 30% u dzieci i 2-10% u dorosłych [4]. Suchość skóry i charakterystyczne dla AZS zmiany skórne, a przede wszystkim uporczywy świąd powodujący zaburzenia snu i – zwłaszcza u dzieci − drapanie się, prowadzące do bakteryjnych nadkażeń skóry, powodują znaczące pogorszenie jakości życia chorych na AZS [1].
Głównym czynnikiem wywołującym AZS są mutacje w genie kodującym filagrynę, która jest białkiem odpowiadającym za prawidłową funkcję bariery naskórkowej [18]. Mutacje te powodują zaburzenia procesu dojrzewania keratynocytów, a w ich następstwie uszkodzenie bariery naskórkowej. Jego efektem jest upośledzenie nawilżenia skóry wskutek nadmiernej przeznaskórkowej utraty wody (TEWL) i zmniejszenia zawartości naturalnego czynnika nawilżającego (NMF) w
Zmiany w mikrobiomie, czyli zaburzenia równowagi mikroflory bakteryjnej zasiedlającej skórę, odgrywają znaczącą rolę w etiopatogenezie AZS. Na skórze pacjentów z ciężkim AZS dominuje
Przed 2000 r. przeprowadzono pięć [17], a po tym czasie co najmniej 20 badań, których celem była ocena skuteczności i bezpieczeństwa stosowania preparatów emoliencyjnych u dorosłych i dzieci, w tym także u noworodków i niemowląt. Nie wszystkie badania przeprowadzono z randomizacją. Większość z nich obejmowała pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym AZS, u których preparaty te stosowano 2-3 razy dziennie, porównując ich skuteczność z placebo, innym preparatem zawierającym emolienty lub miejscowo stosowanym glikokortykosteroidem. Średni czas stosowania preparatu emoliencyjnego wynosił 6,7 tygodnia [4]. W niektórych badaniach dopuszczano stosowanie steroidów zarówno w grupie badanej, jak i kontrolnej, dzięki czemu możliwe było ustalenie czy preparaty emoliencyjne mają wpływ na zmniejszenie stosowania steroidów.
Wyniki większości badań wykazały, że stosowanie u dorosłych pacjentów z AZS preparatów emoliencyjnych wzmacnia barierę naskórkową i znacznie poprawia stan skóry, wpływając na zmniejszenie suchości, szorstkości i złuszczania skóry oraz odczucia świądu, a nawet prowadzi do istotnego wydłużenia fazy regresji objawów [25,26,27,28,29,30,31,32]. Zmniejsza także potrzebę miejscowego stosowania glikokortykosteroidów u tych pacjentów, u których ich skuteczność była taka sama jak preparatów emoliencyjnych, pozwalając tym samym na uniknięcie działań niepożądanych wywołanych przez preparaty steroidowe [32, 33, 34, 35, 36, 37]. Niektóre badania wykazały, że jednoczesne stosowanie preparatów emoliencyjnych wpływa na zwiększenie skuteczności kortykosteroidów [25, 38].
Podobne wyniki uzyskano w badaniach przeprowadzonych u niemowląt i dzieci [35, 36, 37, 38]. W dwóch badaniach z udziałem łącznie 166 dzieci w wieku od 5. mies. życia do 5. r.ż., w których porównywano przez 3 tygodnie skuteczność preparatu emoliencyjnego (pochodna olejowa otrzymana ze słonecznika) oraz kremów zawierających kortykosteroidy (0,1% maślanopropionian hydrokortyzonu lub 0,05% dezonid), skuteczność preparatu emoliencyjnego była podobna do skuteczności każdego z kremów steroidowych, co pozwoliło na zmniejszenie stosowania tych ostatnich [36, 37]. W randomizowanym badaniu [35], przeprowadzonym z udziałem 173 niemowląt z umiarkowanym lub ciężkim AZS, stosowanie 2 razy dziennie preparatu emoliencyjnego w postaci mleczka znacząco zmniejszyło w ciągu 6 tygodni zużycie kremu steroidowego (0,1% dezonid) w porównaniu z grupą kontrolną, w której nie stosowano preparatu emoliencyjnego (42%
Stosowanie preparatów emoliencyjnych u niemowląt i osób dorosłych z AZS zmniejsza o 50-78% kolonizację
Na uwagę zasługują wyniki randomizowanych badań skuteczności emoliencyjnego wyrobu medycznego z aptecznej grupy tzw. PEDs (
We wszystkich opisanych badaniach zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, odnotowano jedynie nieliczne działania niepożądane, odnoszące się zazwyczaj do preparatów zawierających większe stężenia mocznika.
Przedstawione powyżej wyniki badań skuteczności i bezpieczeństwa stosowania preparatów emoliencyjnych stały się podstawą do włączenia tych preparatów do pierwszej linii postępowania u dzieci i pacjentów dorosłych z atopowym zapaleniem skóry. W łagodnym AZS mogą być stosowane jako jedyne postępowanie, w okresach zaostrzeń – o ile zachodzi taka potrzeba - można je łączyć z kortykosteroidami lub inhibitorami kalcyneuryny. Rekomendacje te obowiązują w Stanach Zjednoczonych [48] i krajach europejskich [7, 12, 14, 49]. Zasady pielęgnacji zarówno w okresie remisji choroby, jak i jej zaostrzeń kładą nacisk na rolę systematycznego nawilżania i natłuszczania skóry za pomocą preparatów emoliencyjnych, stosowanych do mycia oraz aplikowanych kilkakrotnie w ciągu dnia (minimum 2 razy dziennie) na skórę całego ciała. Zaleca się stosować preparaty, które nie zawierają składników o działaniu alergizującym, a więc przede wszystkim kompozycji zapachowych i konserwantów. Ważny jest także indywidualny dobór preparatu emoliencyjnego, np. w przypadku znacznego nasilenia suchości skóry lepsza będzie bardziej tłusta emulsja typu W/O (woda/olej), a w stanach podostrych – O/W (olej/woda). Na skuteczność preparatu wpływa też stosowanie odpowiedniej jego ilości. Prawidłowe zużycie preparatu emoliencyjnego u dzieci powinno wynosić 150-200 g na tydzień, a u dorosłych – 500 g na tydzień [7].
Emolienty są składnikami preparatów emoliencyjnych − kosmetyków i wyrobów medycznych, wykazujących działanie nawilżające, natłuszczające i zmiękczające skórę. W preparatach tych emolienty są często stosowane w połączeniu z humektantami, dzięki czemu oba składniki nasilają swoje działanie nawilżające.
Ze względu na wywierane działanie nawilżające i zdolność odbudowy uszkodzonej bariery naskórkowej preparaty emoliencyjne były od lat stosowane tradycyjnie u pacjentów z suchością skóry.
Przeprowadzone w ostatniej dekadzie badania z udziałem dzieci i dorosłych pacjentów potwierdziły skuteczność i bezpieczeństwo stosowania preparatów emoliencyjnych w atopowym zapaleniu skóry. Badania te wykazały także, że systematyczne stosowanie preparatów emoliencyjnych zmniejsza zapotrzebowanie na miejscowo stosowane glikokortykosteroidy, a tym samym przyczynia się do ograniczenia działań niepożądanych wywoływanych przez te leki.
Najnowsze badania wykazały, że profilaktyczne stosowanie preparatów emoliencyjnych u noworodków obciążonych ryzykiem wystąpienia AZS zmniejsza to ryzyko nawet o 50%, nie tylko wskutek regeneracji bariery naskórkowej i zmniejszenia TEWL, ale przede wszystkim w wyniku zmian w mikrobiomie skóry i obniżenia jej pH.
Na podstawie wyników badań opracowano w wielu krajach rekomendacje, zgodnie z którymi stosowanie preparatów emoliencyjnych zostało włączone do pierwszej linii postępowania w atopowym zapaleniu skóry u dzieci i dorosłych pacjentów. W zależności od przebiegu choroby mogą one być aplikowane w monoterapii lub w połączeniu z miejscowo stosowanymi glikokortykosteroidami (terapia przerywana) bądź inhibitorami kalcyneuryny (terapia proaktywna).