Kaszel jest jednym z najistotniejszych odruchów obronnych, a zaburzenie tego odruchu odgrywa istotną rolę w patogenezie chorób układu oddechowego. Kaszel jest objawem niespecyficznym i może być wywołany wieloma czynnikami, najczęściej jednak w populacji dzieci są to czynniki infekcyjne. Uważa się że w ciągu roku większość dzieci może doświadczać 5-8 epizodów kaszlu trwających około tygodnia. Kaszel jest więc jedną z najczęstszych przyczyn konsultacji w gabinecie pediatrycznym [1], istotnie podwyższa częstość konsultacji lekarskich i zdarzeń niepożądanych z powodu nieprawidłowego stosowania leków [2], a z uwagi na duży wpływ na pogorszenie jakości życia zarówno pacjenta jak i jego rodziny stanowi istotny problem społeczny [3].
Zgodnie z definicją, kaszel jest odruchem obronnym służącym oczyszczaniu dróg oddechowych z nadmiaru wydzieliny, cząstek pyłów czy innych ciał obcych. Może być też wywołany świadomie. Przyjęto następujące kryteria podziału:
Czas trwania: Według
Charakter: nieproduktywny (suchy) w którym brak odkrztuszania plwociny oraz produktywny (wilgotny) z obecnością plwociny [5].
Etiologię: swoisty czyli charakterystyczny dla danej jednostki chorobowej, wymagający leczenia przyczynowego oraz nieswoisty o niezidentyfikowanej przyczynie często ustępujący samoistnie [4].
Pomimo powszechnego występowania kaszlu, badania epidemiologiczne dotyczące kaszlu przewlekłego w populacji dzieci są nieliczne, a ich wyniki różnią się wzajemnie. Jest to konsekwencja korzystania z rożnych klasyfikacji kaszlu, braku powszechnego stosowania obiektywnych metod oceny kaszlu oraz jego dużej zmienności populacyjnej. Na podstawie piśmiennictwa ogólna częstość kaszlu w populacji dzieci waha się od 1-28% [6, 7]. Wraz z wiekiem wzrasta częstość kaszlu niezwiązanego z infekcją (z 34% do 55%), wywołanego wysiłkiem fizycznym (z 10% do 26%), narażeniem na roztocze kurzu domowego (z 2% do 14%) czy zanieczyszczenie powietrza (z 10% do 15%) [8]. Kaszel występuje także obiektywnie częściej u dzieci z
Pod względem patofizjologii kaszel jest łukiem odruchowym powstającym w wyniku pobudzenia receptorów będących czuciowymi zakończeniami nerwu błędnego, zlokalizowanymi w górnych i dolnych drogach oddechowych z pominięciem pęcherzyków płucnych. Receptory kaszlu obecne są również w osierdziu, przełyku, przeponie, a także w przewodzie słuchowym zewnętrznym [5] (rycina 1). Wyróżniono 4 rodzaje receptorów kaszlu w drogach oddechowych. Dwa z nich stanowią początek włókien zmielinizowanych A delta i są mechanoreceptorami szybko adaptującymi się (
Characteristic of receptors in cough reflex pathway [4, 5]
Tabela I. Charakterystyka receptorów biorących udział w odruchu kaszlowym [4, 5]
Receptor |
Rodzaj receptora |
Rodzaj włókna nerwowego |
Prędkość przewodzenia |
Czynnik pobudzający |
---|---|---|---|---|
Mechanoreceptor |
A delta |
Szybkoprzewodzące (2-30 m/s) |
Zmiana objętości płuc Skurcz oskrzeli Zwiększenie wydzielania śluzu |
|
Mechanoreceptor |
A delta |
Szybkoprzewodzące (2-30 m/s) |
Odruch Breuer-Hernig-pobudzenie rec SAR powoduje zahamowanie |
|
Chemoreceptor |
C niezmielinizowane |
Wolnoprzewodzące (<2 m/s) |
Bradykinina, kapsacyina, Hipertoniczny r-r soli, Dwutlenek siarki |
W niektórych sytuacjach czynniki zewnętrzne jak wirusy, alergeny, substancje drażniące lub inne niespecyficzne czynniki (tj. substancje lotne, zimne powietrze, hyperwentylacja) mogą powodować fenotypowe zmiany w neuronach czuciowych prowadząc do nadwrażliwości na bodźce, które w normalnych warunkach nie wywołują odruchu kaszlu [4, 12]. Prowadzi to do stałego pobudzenia kaszlowego i stanu kaszlu przewlekłego. W modelu zwierzęcym zaobserwowano, że zakażenie wirusem paragrypy typu 3 powoduje znaczący wzrost receptorów TRPV1 zlokalizowanych na włóknach C, co prowadzi do zwiększenia produkcji neuropeptydów jak substancja P czy CGRP (
Bez względu na rodzaj pobudzonego receptora łuk odruchowy kaszlu obejmuje przewodzenie pobudze-nia włóknami aferentnymi nerwu błędnego przez zwój czuciowy górny do części grzbietowo-przyśrodkowej jądra pasma samotnego (pierwsza synapsa odruchu), a następnie do pnia mózgu. Drogę eferentną tworzą włókna ruchowe nerwu błędnego (nerwy krtaniowe) i nerwów rdzeniowych (nerwy międzyżebrowe i nerw przeponowy). Łuk odruchowy kończy się skurczem efektorów – mięśni międzyżebrowych, mięśnia przepony i mięśni krtani [4, 12, 14] (rycina 1). Klinicznie pierwszą przygotowawczą fazą odruchu jest głęboki wdech z towarzyszącym zwiększeniem ciśnienia w jamie brzusznej wskutek skurczu i obniżenia przepony. Następnie dochodzi do gwałtownego wydechu przy zamkniętej głośni, co wiąże się ze wzrostem ciśnienia w klatce piersiowej. Na szczycie wysokiego ciśnienia następuje otwarcie głośni, uniesienie podniebienia miękkiego oraz skurcz mięśni brzucha, co powoduje uniesienie do góry przepony i wyrzut powietrza pod dużym ciśnieniem przez górne drogi oddechowe [4, 12].
Przyczyny przewlekłego kaszlu są zależne od wieku pacjenta (tabela II). W najmłodszych grupach wiekowych -u noworodków i młodych niemowląt w pierwszej kolejności należy wykluczyć wady rozwojowe układu oddechowego. W okresie małego dziecka do najistotniejszych przyczyn kaszlu zalicza się poinfekcyjną nadreaktywność oskrzeli, a w dalszej kolejności astmę, przewlekające się bakteryjne zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli, wady wrodzone układu oddechowego. W tej grupie wiekowej należy zawsze wziąć pod uwagę aspirację ciała obcego. Przyczyny kaszlu u nastolatków i dorosłych są zbliżone i najczęściej związane z astmą, zespołem kaszlu z górnych dróg oddechowych, refluksem żołądkowo-przełykowym [6, 15, 16].
Z klinicznego punktu widzenia najistotniejsze znaczenie ma rozróżnienie kaszlu swoistego od nieswoistego. Przyspiesza to postawienie prawidłowego rozpoznania, rozpoczęcie celowanego leczenia oraz uniknięcie, niekiedy nieodwracalnych, zmian w układzie oddechowym. Kaszel swoisty jest objawem typowym dla określonej jednostki chorobowej, a więc jego charakter oraz towarzyszące objawy będą stanowiły podstawę rozpoznania. Dla przyspieszenia wdrożenia prawidłowego postępowania wyróżniono swoiste objawy w badaniu podmiotowym i przedmiotowym tzw.
Podstawę w diagnostyce przyczyny kaszlu przewlekłego stanowi prawidłowo zebrany wywiad i badanie fi'zykalne. W badaniu podmiotowym istotne jest ustalenie charakteru kaszlu (produktywny/nieproduktywny), jego specyficznego brzmienia (typu „beczenia kozy” w tracheobronchomegalii lub typu „piania koguta”
Etiologies of chronic cough dependent on age [6,15,16]
Tabela II. Przyczyny występowania kaszlu w zależności od wieku [6,15,16]
Wiek | Przyczyna |
---|---|
Wady rozwojowe (przetoka tchawiczo-przełykowa, | |
pierścień naczyniowy, laryngotracheomalacja, wady oskrzeli i płuc) | |
Refluks żołądkowo-przełykowy | |
Dysplazja oskrzelowo-płucna | |
Narażenie na czynniki drażniące (dym tytoniowy!) | |
Zapalenie płuc wywołane |
|
u dzieci immunologicznie niekompetentnych (np. wcześniaki) |
|
Wady rozwojowe (przetoka tchawiczo-przełykowa, wady oskrzeli i płuc) | |
Schorzenia neurologiczne z zaburzeniami połykania | |
Kaszel poinfekcyjny (CMV, RSV, chlamydia, krztusiec) | |
Mukowiscydoza | |
Dysplazja oskrzelowo-płucna | |
Zachłyśnięcie ciałem obcym | |
Refluks żołądkowo-przełykowy | |
Astma wczesnodziecięca | |
Narażenie na czynniki drażniące (dym tytoniowy) | |
Pierwotna dyskineza rzęsek | |
Post-infectious cough (CMV, RSV, chlamydia, pertusiss) | |
Cystic fibrosis | |
Broncho-pulmonary dysplasia | |
Foreign body aspiration | |
Gastroesophageal reflux | |
Asthma in young children | |
Environmental exposures (tabacco smoke!) | |
Primary ciliary dyskinesia | |
Aspiracja ciała obcego | |
Kaszel poinfekcyjny | |
Zespół kaszlu z górnych dróg oddechowych | |
Astma | |
Alergiczny nieżyt nosa | |
Mukowiscydoza | |
Przewlekające się bakteryjne zapalenie oskrzeli | |
Pierwotna dyskineza rzęsek | |
Czynniki drażniące (dym tytoniowy!) | |
Rozstrzenie oskrzeli | |
Wady rozwojowe układu oddechowego | |
Astma | |
Zespół kaszlu z górnych dróg oddechowych | |
Alergiczny nieżyt nosa | |
Refluks żołądkowo-przełykowym | |
Zachłyśniecie ciałem obcym | |
Kaszel psychogenny | |
Czynniki drażniące (dym tytoniowy/palenie tytoniu) | |
Indicators of the presence of specific cough [5, 28].
Tabela III. Charakterystyczne cechy sugerujące swoistą przyczynę kaszlu [5, 28].
Dane z wywiadu i/lub badania fizykalnego tzw. „red flags“ |
Prawdopodobne rozpoznanie |
Wstępne postępowanie diagnostyczne |
---|---|---|
Nagły początek kaszlu, | ||
• poprzedzony krztuszeniem, | RTG klatki piersiowej | |
• u dziecka poprzednio zdrowego |
Aspiracja ciała obcego |
Fiberobronchoskopia/Bronchoskopia sztywna |
• |
||
Kaszel szczekający | ||
Świst wdechowy | ||
Bez objawów infekcji | Laryngo/tracheomalacja | Fiberobronchoskopia |
Niemowlęta | Pierścień naczyniowy | AngioCT |
Kaszel związany z przyjmowaniem pokarmów u niemowląt |
Przetoka tchawiczo-przełykowa |
RTG klatki piersiowej z podaniem kontrastu Bronchofiberoskopia |
Kaszel o charakterze „piania koguta“ | ||
Wymioty po kaszlu | ||
U niemowląt może doprowadzić | ||
do bezdechu i drgawek | Krztusiec |
Testy serologiczne |
RTG klatki piersiowej | ||
RT 23/Test IGRA | ||
Krwioplucie | badanie bakteriologiczne | |
Utrata masy ciała | plwociny/BAL | |
Nocne poty | Gruźlica | badanie bakteriologiczne popłuczyn |
żołądkowych | ||
Kaszel produktywny/ suchy | ||
• po położeniu się i nad ranem | ||
Blokada nosa | Konsultacja laryngologiczna | |
Bóle głowy | Przewlekłe zapalenie zatok | TK zatok |
• |
||
Kaszel produktywny/ suchy | ||
• po położeniu się i nad ranem | Konsultacja laryngologiczna | |
Blokada nosa | ||
Uczucie spływania wydzieliny | Zespół kaszlu z górnych | Staranna Leki miejscowe toaleta nosa |
po tylnej ścianie gardła | dróg oddechowych | Antybiotykoterapia |
Tylna ściana gardła granulowana | ||
• |
||
Kaszel produktywny | ||
Zgryz otwarty | ||
Tor oddychania przez otwarte usta | ||
Blokada nosa | ||
WZUŚ, deficyt słuchu | Przerost migdałka gardłowego | Fiberoskopia |
Kaszel produktywnym | ||
Słaby przyrost masy ciała | ||
Polipy w jamie nosowej (+/-) | HRCT | |
Palce pałeczkowate (+/-) | Rozstrzenie oskrzeli | FeNO w powietrzu |
(w tym CF i PCD) | wydychanym z nosa | |
Kaszel nieproduktywny | ||
Świsty wydechowe | Badania czynnościowe | |
Dobra odpowiedź na beta-2-mimetyki | układu oddechowego | |
Dodatni wywiad osobniczy/rodzinny | Astma | w tym spirometria z testem |
w kierunku atopii | odwracalności obturacji oskrzeli | |
Tachypnoe | Echokardiogram | |
Hypoksemia | EKG | |
Nieprawidłowości w badaniu kardiologicznym | Wada serca | RTG klatki piersiowej |
Kaszel suchy | ||
Teatralne pozy | ||
Występujący tylko w obecności osób trzecich | ||
Niewystępujący w nocy | ||
Sytuacje napięcia emocjonalnego w otoczeniu | Kaszel nawykowy | Psychoterapia |
Stosowanie leków | ACEI | Ustąpienie kaszlu po odstawieniu leku |
Kaszel produktywny | Morfologia krwi | |
Nawracające infekcje | Niedobory odporności | Diagnostyka immunologiczna |
w krztuścu), pory doby na którą przypada największe nasilenie kaszlu, sezonowości występowania kaszlu w skali roku. Istotne jest ustalenie objawów towarzyszących jak blokada nosa, krwioplucie, wymioty. U dzieci z istotną klinicznie alergią na alergeny powietrznopochodne ważne jest ustalenie stopnia narażenia na pyłek roślin, pleśnie, roztocze kurzu domowego czy sierść zwierząt. Uzupełnieniem jest wywiad rodzinny w kierunku atopii, narażenie na dym tytoniowy i na zanieczyszczenie powietrza. Badanie fizykalne powinno być ukierunkowane na ewentualnie objawy świadczące o chorobie przewlekłej przebiegającej z kaszlem. Niski wzrost i niedowaga mogą wskazywać na mukowiscydozę czy pierwotne niedobory odporności. Cechy dysmorfii mogą sugerować występowanie wad anatomicznych. W zakresie skóry obecność zmian o typie atopowego zapalenia skóry może świadczyć o atopii i astmie. Mowa nosowa, blokada nosa, tor oddychania przez otwarte usta, granulowanie tylnej ściany gardła (grudki chłonne, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła) oraz przerost migdałka gardłowego może korespondować z przewlekłym nieżytem nosa, a obecność polipów nosa sugeruje mukowiscydozę czy wrodzoną dyskinezę rzęsek, podczas gdy wady podniebienia twardego decydują o zwiększonym ryzyku zaburzeń połykania i aspiracji treści pokarmowej do układu oddechowego. Rzadką przyczynę kaszlu przewlekłego może stanowić odruch z kanału słuchowego wywołany nieprawidłowościami dotyczącymi budowy ucha zewnętrznego. W badaniu klatki piersiowej i brzucha należy wykluczyć objawy jak szmer nad sercem, ubytki tętna, hepatomegalię mogące sugerować wadę serca. Dekstrokardia i
Szczegółowe badanie klatki piersiowej rozpoczyna się od oglądania. Nieprawidłowości budowy ścian klatki piersiowej jak np. klatka beczkowata występuje w przebiegu niektórych chorób obturacyjnych płuc. Podczas osłuchiwania szczególnie istotna jest ocena symetrii zjawisk opukowych i osłuchowych. Przykładowo jednostronny świst wydechowy lub asymetria osłuchowa mogą sugerować jednostronne zamknięcie drzewa oskrzelowego, np. w przebiegu aspiracji ciała obcego. Polimorficzny
Rodzaj badań dodatkowych uzależniony jest od podejrzenia określonej jednostki chorobowej, jednak u większości pacjentów z kaszlem przewlekłym podstawę diagnostyki stanowi zdjęcie RTG klatki piersiowej i spirometria z testem odwracalności obturacji oskrzeli [17, 18]. Te dwa badania są zazwyczaj łatwo dostępne i często pozwalają ograniczyć dalszą diagnostykę kaszlu wskazując na jego specyficzną przyczynę. Prawidłowy wynik zdjęcia radiologicznego zazwyczaj występuje w przebiegu kaszlu nieswoistego i psychogennego, ale nie wyklucza występowania innych swoistych przyczyn jak astma, aspiracja ciała obcego czy rozstrzenie oskrzeli. Istnieje kilka charakterystycznych objawów radiologicznych, które w zgodności z danymi klinicznymi przemawiają za daną jednostką chorobową. 1) Nadmierne jednostronne upowietrznienie pól płucnych przemawia za obecnością ciała obcego, obustronne za obturacją dolnych dróg oddechowych, w tym za zaostrzeniem astmy. 2) Wzmożony rysunek oskrzelowy z niewielkimi konsolidacjami zapalnymi towarzyszy przewlekającemu się zapaleniu oskrzeli. 3) Niedodma płata środkowego płuca prawego (zespół płata środkowego) występuje w przewlekłych stanach zapalnych, niedoborach odporności, limfadenopatii. 4) Pogrubienie rysunku oskrzeli (objaw „torów tramwajowych”) charakterystyczne jest dla rozstrzeni oskrzeli. 5) Poszerzenie śródpiersia wymaga wzmożonej czujności onkologicznej oraz diagnostyki w kierunku limfadenopatii, poszerzenie sylwetki serca występuje we wrodzonych wadach serca, a poszerzenie tętnic płucnych w pierwotnym lub wtórnym nadciśnieniu płucnym [4].
Badanie spirometryczne z testem odwracalności obturacji, pomimo dużej dostępności jest z reguły możliwe do wykonania u pacjentów powyżej 6. roku życia. Nieprawidłowy wynik badania ma dużą wartość diagnostyczną, ale prawidłowy nie wyklucza patologii. Obturacja dróg oddechowych odwracalna po podaniu beta-2-mimetyku silnie przemawia za astmą, podczas gdy restrykcja za chorobami śródmiąższowymi płuc lub restrykcyjną klatkę piersiową. Badanie powinno być zawsze przeprowadzone najpierw w warunkach podstawowych, następnie po podaniu beta-2-mimetyku, a w przypadku wątpliwości diagnostycznych należy wykonać próbę prowokacji (np. 4,5% NaCl) [20].
Wybór pozostałych testów diagnostycznych uzależniony jest od postawionego wstępnego rozpoznania oraz danych uzyskanych z wywiadu (tabela III). W dalszej kolejności zaleca się wykonanie następujących badań mających na celu określenie swoistej przyczyny kaszlu: morfologia z rozmazem, badania serologiczne (
Monitorowanie nasilenia kaszlu służy przede wszystkim ocenie skuteczność zastosowanej terapii, ale także ocenie jakości życia pacjentów z problemem kaszlu przewlekłego. Istnieją wystandaryzowane narzędzia przeznaczone do oceny określonych parametrów kaszlu jak nasilenie, częstotliwość czy wpływ na jakość życia. 1) Do subiektywnych metod oceny nasilenia kaszlu należy a) wizualna skala analogowa (
b)
Rozpoznanie swoistego charakteru kaszlu umożliwia rozpoczęcie leczenia celowanego dla danej jednostki chorobowej. Należy podkreślić, że w większości przypadków przewlekłego kaszlu u dzieci ważnym postępowaniem uzupełniającym jest staranna toaleta przewodów nosowych (za pomocą dostępnych aspiratorów lub płukanie nosa). W przypadku kaszlu z górnych dróg oddechowych uzasadnione jest stosowanie leków donosowych. U pacjentów z towarzyszącą obturacją oskrzeli należy ocenić odpowiedź na leczenie beta-mimetykiem [18, 26]. U dzieci z przewlekłym kaszlem produktywnym, którego najczęstszą przyczyną jest przewlekające się bakteryjne zapalenie oskrzeli (PBB), proponuje się włączenie empirycznej antybiotykoterapii; zgodnie z najczęstszą etiologią (
Należy zawsze pamiętać, że u każdego dziecka, a w szczególności u pacjentów z kaszlem przewlekłym, należy wyeliminować narażenie na czynniki drażniące, a w szczególności na dym tytoniowy.
Aktualnie prowadzonych jest wiele badań klinicznych z zastosowaniem nowych preparatów do leczenia kaszlu przewlekłego. Mechanizm działania tych leków polega głównie na regulowaniu przewodzenia bodźców drogą aferentną nerwu błędnego oraz na modyfikowaniu aktywności neurotransmiterów w pniu mózgu i śródmózgowiu. Najbardziej obiecujące wydają się być badania dotyczące antagonistów receptorów adenozyny P2X i P2Y, z których największe znaczenie ma P2X3 (AF-219), zlokalizowanych na zakończeniach włókien C [12, 13]. Inne badania wskazują na efekt przeciwkaszlowy leków hamujących pompę Na-K, do których należą leki przeciwhistaminowe, inhibitory pompy protonowej czy jony cynku [15]. Nie ma jednak zaleceń co do ich stosowania celem opanowania kaszlu. Prowadzone są także badania nad antagonistami receptorów dla kapsaicyny (
W podejmowaniu decyzji diagnostyczno-terapeutycznych u dzieci z kaszlem przewlekłym zaleca się stosowanie algorytmów pediatrycznych [29,30]. Są one pomocne w szybszym ustaleniu prawidłowego rozpoznania i przyczyniają się do wcześniejszego włączenia właściwego leczenia i poprawy jakości życia [2, 4]. Wyróżniono tzw. „czerwone flagi” („red flags”) celem łatwiejszej identyfikacji pacjentów wymagających pilnego leczenia. Najczęściej używanym jest algorytm zaproponowany przez