Implementation in nursing and midwifery. A scoping review / Implementationsprojekte in der Pflege und Hebammenarbeit. Scoping review

Die Recherche wurde folgendermassen eingegrenzt:

Publikationsjahre: 2000 – 2015

Ausschlusskriterien:

Übertragbarkeit auf die in der Schweiz vorherrschende Praxis nicht möglich

Von insgesamt 1260 Treffern der einzelnen Datenbanken wurden nach Ausschluss von 166 Duplikaten 1094 der ersten Sichtung zugeführt. Jeweils zwei Reviewerinnen nahmen unabhängig voneinander die Auswahl anhand eines ersten Kriterienblatts nach Titel und Abstrakt vor, bei abweichenden Meinungen wurde der Treffer eingeschlossen. Von den so ausgewählten 190 Treffern wurden 148 in der zweiten Sichtung nach Volltext ausgeschlossen, da eines der Ausschlusskriterien zutraf (siehe Verlaufsdiagramm in Abbildung 1). Auch diese Filterung wurde von zwei Reviewerinnen voneinander unabhängig durchgeführt. Bei abweichenden Meinungen wurde die Entscheidung einer dritten Reviewerin einbezogen und der Konsens gesucht.

Abbildung 1

Aus der verbleibenden Anzahl von 42 Treffern (vier Reviews und 38 Studien) extrahierten zwei Reviewerinnen (eine von ihnen war jeweils die Erstautorin) unabhängig voneinander wichtige Informationen zum Treffer anhand eines zweiten Formulars mit Kriterien, welche sich an denen der Cochrane Gruppe „effective practice and organisation of care“ (EPOC) von 2010 orientierten: 1) Studiendesign, 2) Publikationsjahr, 3) Thema oder Ziel der Implementation, 4) Art der Implementation, 5) Methoden, 6) Transparenz der Ergebnisgenerierung, 7) Zielgruppe, 8) Fachrichtung der Autoren/-innen und deren Bezug zu den Befragten oder Daten sowie 9) Ergebnisse. Zusätzlich hat das Scoping Reviewteam folgende Punkte berücksichtigt: Angaben zu möglichen Interessenkonflikten der Forschenden, zu ethischen Aspekten und Limitationen, zur aktiven Teilnahme der Zielgruppe an der Implementation sowie zu den Hauptergebnissen differenziert nach der Vorbereitung, der Durchführung und der Aufrechterhaltung einer Intervention. Jeweils zwei Reviewerinnen füllten unabhängig voneinander ein weiteres Kriterienblatt zu diesen Punkten aus. Bei abweichenden Meinungen wurde der Konsens gesucht. Die Erstautorin stellte die Daten zusammen und bereitete – in Absprache mit dem Scoping Reviewteam – die Ergebnisse in einem Diagramm und zwei Tabellen auf. Eine zweite Autorin kontrollierte die Korrektheit der Angaben. Die Ergebnisse der vier Reviews aus der Trefferliste werden der Analyse der Studien vorangestellt.

Mazurek Melnyk, Feinstein & Fairbanks (2006) geben in ihrem kurzen Review einen Überblick über sechs Studien, die mit dem von der Erstautorin Mazurek Melnyk entwickelten „creating opportunities for parent empowerment programm“ (COPE) gearbeitet haben und von ihr auch selbst grösstenteils geleitet wurden. Ihre Erfahrungen mit dem Programm werden als durchgehend positiv bezeichnet. Nur eine dieser Arbeiten (Mazurek Melnyk et al., 2010) fliesst in das vorliegende Scoping Review ein, alle anderen entsprechen nicht dem eingeschlossenen Publikationszeitraum oder der vorliegenden Fragestellung. In Palliative Medicine ist das systematische Review von Antunes et al. (2014) erschienen und hat zum Ziel, begünstigende und hindernde Faktoren bei der Implementation von „patient-reported outcome measures“ (PROMs) in der palliativen Pflegearbeit aufzufinden. Den ausgewerteten 31 Arbeiten aus acht Ländern (publiziert bis 2011) zufolge sollte eine Implementation an das Setting angepasst und von einer Person koordiniert werden, welche den Lernprozess in der Zielgruppe im Auge behält. Eine gute Weiterbildung der Zielgruppe scheint ein zentrales Element zu sein. Das vorliegende Scoping Review schliesst die Studie von de Rond et al. (2001) ein, allerdings als Follow-up Studie. Dies ist die einzige Übereinstimmung in der Studienauswahl und lässt sich mit der spezifischen Fragestellung von Antunes erklären. Die Cochrane Gruppe „effective practice and organisation of care“ prüft verschiedene Implementationsformen in Bezug auf ihren Erfolg bzw. auf ihre unerwünschten Nebenwirkungen. So kommen O’Brien et al. (2008) zum Schluss, dass Besuche von Experten/-innen bei Gesundheitsfachpersonen in der Praxis helfen können, deren Arbeitsergebnisse und damit die Gesundheit ihrer Klienten/-innen teilweise zu verbessern. Die meisten der insgesamt 69 randomisierten kontrollierten Studien (aus drei Erdteilen, publiziert bis 2007) vergleichen das Rezeptverschreiben oder die Beratung von Ärzten/-innen mit und ohne vorherige Besuche von Fachpersonen. Eine zu hohe Medikamentenverschreibungsrate konnte damit abgesenkt werden. Da sich das vorliegende Scoping Review nicht auf den ärztlichen Bereich konzentriert, sind keine Übereinstimmungen in den Treffern auszumachen. Forsetlund et al. (2012) betrachten die Art und Weise, wie ärztliche Weiterbildung gestaltet wird, und erkennen auf der Grundlage von 81 randomisierten kontrollierten Studien (aus 13 Ländern, publiziert bis 2007), dass eine Mischung der didaktischen Gestaltungsformen einen Wandel in der Praxis ermöglicht. Allerdings müssen die Fachpersonen davon überzeugt sein, dass die neue Massnahme für die Betroffenen hilfreich ist, sonst greift keine der untersuchten Formen der Weiterbildung. In diesem Review sind keine Übereinstimmungen zur Trefferauswahl des vorliegenden Scoping Reviews vorhanden, da sich die Fragestellung von Forsetlund et al. (2012) vornehmlich auf den ärztlichen Bereich bezieht. Eine wesentliche Limitation, mit der die Autoren/-innen aller Reviews umgehen mussten, sind die spärlichen Informationen zu den genauen Umständen bei der Intervention.

Das vorliegende Review beschränkt sich auf die kategorisierende Darstellung der Studien und verzichtet auf eine Qualitätsprüfung im engeren Sinne, da eine solche Prüfung je nach konkretem Erkenntnisbedarf unterschiedlich ausfallen würde. Bis auf eine Studie in deutscher Sprache (Daniel-Wichern et al., 2009) sind alle Arbeiten auf Englisch publiziert. In der Trefferliste sind hauptsächlich Themen aus der Pflege vertreten. Lediglich zwei Arbeiten behandeln direkte Hebammenthemen und sieben weitere Studien fallen in das Interessengebiet von Hebammen (siehe Tabelle 1). Wie aus Tabelle 1 weiterhin ersichtlich, handelt es sich mehrheitlich um einfache Interventionen. Leitlinien werden ebenfalls vielfach thematisiert. Komplexe Interventionen, unter denen gemäss British Medical Research Council (2014) Interventionen mit ineinandergreifenden Komponenten verstanden werden, sind etwas seltener anzutreffen. Ein Teil der Studien beschäftigt sich mit Befragungen zu einer abgeschlossenen Implementation (5 Studien), andere bezeichnen sich selbst als Pilot- oder Machbarkeitsstudien und sind nach der Einteilung von Mittman (2012, p. 409) den Interventionsstudien der Phase 1 zuzuordnen (6 Studien). Andere Studien beziehen sich auf einen begrenzten Rahmen (Phase 2), wie eine Abteilung eines Spitals (6 Studien), oder auf einen erweiterten Rahmen (Phase 3), wie die Kliniken einer Region (6 Studien). Als post-marketing (Phase 4) konnte keine Studie bezeichnet werden.

Tabelle 1

Implementationsinhalte der eingeschlossenen Studien (n= 38)

Meist befassen sich die Forschungsarbeiten mit Gesundheitsfachpersonen, insbesondere aus der Pflege. Diese zählen vielfach auch zur Leitungsebene. Nur selten gehören Ärzte/-innen, Fachpersonen aus der Verwaltung oder Patienten/-innen zur Zielgruppe der Studien. Wie aus Tabelle 1 ersichtlich, sind von den 38 eingeschlossenen Studien drei dem mixed methods design, 13 dem qualitativen und die meisten (22) dem quantitativen Design zuzuordnen. In den drei Fünf- Jahresabschnitten zwischen den Jahren 2000 und 2014 wurden im ersten Zeitraum acht und im mittleren 13 und im jüngsten Zeitraum 17 Studien publiziert. In den meisten der eingeschlossenen Arbeiten sind die verwendeten Methoden klar beschrieben. Lediglich bei Jewell et al. (2007) ist die Vorgehensweise nicht und bei Parrish et al. (2009) sowie bei Simons und MacDonald (2006) schwer nachvollziehbar.

Erwartungsgemäss häufig sind Studien mit Autoren/-innen ausschliesslich aus der Pflege; Hebammenbeteiligung ist nur bei fünf Studien sicher nachzuweisen. Keine Studie wurde ausschliesslich von Hebammen unternommen. Bei elf Studien war der direkte Bezug der Forschenden zu den Befragten erkennbar, wie bei Kursen durch Autoren/-innen (so bei Davies et al., 2002), aber nicht ausgedrückt, wie in der action research von Simons und MacDonald (2006). In acht Studien werden Interessenkonflikte nicht thematisiert, aber erscheinen möglich. Hier spielt die Nähe zur Intervention, zum/zur Auftraggeber/-in oder zur Zielgruppe eine wesentliche Rolle.

Theorien, frameworks oder Modelle nennen nur etwa ein Drittel der Studien und nur etwa ein Viertel der Arbeiten wendet einzelne dieser Hilfsmittel konkret an. In nur wenigen Studien wird die aktive Teilnahme der Betroffenen am Forschungsprozess sichtbar. In 22 Studien wurde sie offensichtlich nicht angestrebt, obwohl sie sinnvoll erscheint. In vier Studien wird sie intensiv (Breimaier et al., 2015; Williamson et al., 2005; Masso et al., 2014; Helmink et al., 2010) und in vier weiteren weniger intensiv (Jewell et al., 2007; Friesen-Storms, 2015; Chan et al., 2013; Gupta et al., 2015) eingesetzt. Ob es zu einer Teilnahme der Betroffenen am Forschungsprozess kam, wird aus fünf Studien nicht ersichtlich. In nur drei Studien erscheint die Teilnahme als unnötig oder unzweckmässig und wird von den Forschenden auch nicht angestrebt. Wenn eine Ethikkommission involviert war, gelten – in Übereinstimmung mit EPOC (2010) – ethische Aspekte als berücksichtigt. War jedoch kein entsprechender Passus aufzufinden, wurde bei jedweder Beteiligung von Betroffenen, die nicht auf derselben hierarchischen Ebene wie die Initiierenden der Implementation standen, das Unterbleiben einer solchen Information als nicht sinnvoll erachtet. Dies war in sechs Studien der Fall, wie bspw. in der Studie von Helmink et al. (2010), in der Menschen mit (Vorstufen von) Diabetes ein Kursprogramm absolvieren sollten.

Wichtige Limitationen werden in den Studien dargelegt: So könnte ein Fokusgruppeninterview innerhalb eines bestehenden Teams homogene Ansichten erzeugt haben (Brobeck et al., 2013). Eine schlechte Rücklaufquote kann die Tendenz der Antworten verfälschen (Frost et al., 2003). Beklagt wird die fehlende Zusammenarbeit der Zielgruppe mit dem Forschungsteam (Simons & MacDonald, 2006). Nur selten wird selbstkritisch auf das eigene Vorgehen als Forschende geblickt.

Bei der Synthese wurden die Häufigkeit der Nennungen und deren Stellenwert im Ergebnisteil der Studien bewertet. Folgende vier Oberbegriffe wurden für das Gelingen einer Implementation herausgearbeitet (siehe Tabelle 2 mit der Differenzierung nach Implementationsphasen):

Arbeitsplatzkultur (Bereitschaft/Autonomie/Mitsprache im Team)

Tabelle 2

Aspekte für das Gelingen von Implementationen in den 38 eingeschlossenen Studien

Die Reihenfolge bildet die zeitliche Abfolge der Schritte bei einer Implementation ab, daher steht die konkrete Durchführung, wie das Training, an letzter Stelle, obwohl Training am häufigsten genannt wurde. Unter der Kategorie 1 „Arbeitsplatzkultur (Bereitschaft/ Autonomie/Mitsprache im Team)“ versammeln sich sowohl Aspekte des sozialen Umgangs als auch der räumlichen und gesetzlichen Ausgestaltung von Möglichkeiten, die auf die Arbeitsatmosphäre wirken. Sie bildet alle Aspekte der Teilhabe und aktiven Gestaltung aller stakeholder und auch das Bewusstsein ab, gestalterisch wirken zu können (16 Nennungen). Mit Kategorie 2 „Leitungskultur (Transparenz/Unterstützung/ Anpassung)“ sind alle Aspekte der Transparenz, Unterstützung, Anpassungsfähigkeit und Erleichterung durch die Leitung und der Zusammenarbeit mit dem Team gemeint, welche (noch) keine Ressourcen benötigen, wie es bspw. bei der Umstrukturierung eines Arbeitsraums der Fall wäre (28 Nennungen). Kategorie 3 „Ressourcen“ subsummiert sowohl die Bereitstellung von Zeit, Geld und fachlichem Know-how als auch zusätzliches Personal (4 Nennungen). Die Kategorie 4 „Training“ kann alle Arten von Weiterbildung und Kursen für eine Zielgruppe enthalten (22 Nennungen).

In Tabelle 1 werden die 38 eingeschlossenen Studien mit Erscheinungsjahr, Land, Thema, Design sowie Aussagen zu den einzelnen Implementationsphasen aufgelistet (nähere Erläuterungen zu den Aspekten des Gelingens siehe auch weiter unten). Die Treffer werden nach Fachgebiet sowie danach kategorisiert, ob sie Forschungsergebnisse zur Implementation allgemein bieten (bezeichnet als „nicht eine spezielle Intervention betreffend“) oder „einfache Interventionen“, „komplexe Interventionen“ bzw. „Leitlinien“ betreffen.

Die Arbeitsplatzkultur spielt bei der Vorbereitung einer Implementation eine besondere Rolle (Happell et al., 2003; Glacken und Chaney, 2004). Overton et al. (2009) betonen, wie wichtig es ist, Lippenbekenntnisse von der konkreten Bereitschaft zum Handeln zu unterscheiden und Missverständnisse diesbezüglich auszuräumen. Diese Bereitschaft und eine adäquate Unterweisung wird vielfach betont (Friesen-Storms et al., 2015; Brobeck et al., 2013; Masso et al., 2014; de Rond et al., 2001;Simons und MacDonald, 2006). Die Charakteristika der Zielgruppe sollten berücksichtigt werden, so Shield et al. (2014). Innovationsfreude im Team, Transparenz, Zeit und Unterstützung von der Leitung sowie von fach(wissenschaft)licher Seite in erreichbarer Nähe wurden als hilfreich erkannt (Parrish et al., 2009; Ploeg et al., 2007). Bei komplexen Interventionen sollte nach Helmink et al. (2010) eine Implementation stufenweise angepasst voranschreiten. Leitlinien sollten zunächst durch Gruppengespräch und Interaktion kennengelernt werden (Ploeg et al., 2007). Breimaier et al. (2015) betonen, dass verschiedene Strategien für die Implementierung zugeschnitten auf die Bedürfnisse der jeweiligen Abteilung kreiert werden sollten. Jewell et al. (2007) erkennen, dass ein Schritt zur Autonomie wesentlich ist: Es war den Beteiligten wichtig, die Anweisung zur praktischen Umsetzung der Leitlinie interdisziplinär festzulegen.

Alle Wege des Wissensaustausches (Friesen-Storms et al., 2015; Turner et al., 2011; Williamson et al., 2005), eine günstige Gesprächskultur (Masso et al., 2014; Irwin et al., 2013) und die Anwesenheit von Vorbildern sowie die Unterstützung der Leitung (Irwin et al., 2013) und des Teams (Frost et al., 2003) werden für diese Phase herausgestellt. Dabei erscheint es wichtig, die Intervention immer wieder der Zielgruppe anzupassen (Shield et al., 2014). Dies gelingt nach Aussage der Autoren/-innen besonders gut, wenn die Betroffenen in den Implementationsprozess eingebunden werden (Brobeck et al., 2013; Helmink et al., 2010; Flenady et al., 2008; Jewell et al., 2007). Wenn die an einer Implementation Teilnehmenden gefragt werden, auf welchen Wegen sie mit den Forschenden kommunizieren wollen, kann dies den Prozess der Implementation demokratisieren (Overton et al., 2009). Champions und Netzwerke erscheinen als hilfreich (Ploeg et al., 2007) sowie eine enge Zusammenarbeit (McKillop, 2012). Unter einem Champion wird die Person verstanden, die sich von dem begonnenen Implementationsvorhaben begeistern lässt und als Motor vor Ort fungiert (Damschroder et al., 2009).

Nach Masso et al. (2014) sollten die Vorteile der durchgeführten Implementation klar ersichtlich werden, damit die Zielgruppe weiter motiviert wird, die Neuerungen beizubehalten. Shield et al. (2014) betonen, dass die Leitung nachhaltig den stattgefundenen Wandel befürworten sollte. Die Anpassung sowie das Kommunizieren der eingeführten Standards sind wichtige Aspekte (Daniel-Wichern et al., 2009; Friesen-Storms et al., 2015). Verschiedene Wege zur Verfestigung der Implementation wie Weiterbildung (Gélinas et al., 2011; Teresi et al., 2013; de Rond et al., 2001), Bereitstellung von Ressourcen (Cummings et al., 2003) sowie der Einsatz von Champions erscheinen ähnlich gut, auch Synergien durch verschiedene Methoden sind denkbar (Rashotte et al., 2008). Die Unterstützung durch Ärzte/-innen ist gesichert, wenn das Ausmass der Änderung gegenüber der bisherigen Praxis gering ist (Alvarado, 2007). Helmink et al. (2010) konstatieren: Wenn Fachpersonen Patienten/-innen begleiten, kann ein Bewegungsprogramm verstetigt werden. Die Studie von Frei et al. (2014) lässt erkennen: Patienten/-innen im chronic-care-Modell hatten langanhaltend bessere Strukturen und das Modell kann dauerhaft auch in kleinen Hausarztpraxen implementiert werden. Die Studie im Hebammenbereich schliesst: Das Programm gibt den teilnehmenden Fachpersonen Sicherheit in ihren Fragen nach häuslicher Gewalt und erweist sich auch im post-test als Wissensgewinn – selbst sechs Monate nach der Schulung (Salmon et al., 2006). Viele Studien enden mit der Aussage, dass ein Programm hilft, ohne konkrete Angaben zur Nachhaltigkeit zu bieten (Arnetz &. Arnetz, 2000; Tschopp et al., 2002; Gupta et al., 2015; Williamson et al., 2005; Jewell et al., 2007; Davies et al., 2002; Flenady et al., 2008; Dickinson et al., 2009; Chan et al., 2013). Die allermeisten Studien zeigen positive Effekte der Innovation auf, wobei ganz unterschiedliche Outcomes gewählt wurden.

Eine wesentliche Stärke des vorliegenden Scoping Reviews liegt in der Sortierung der Studienergebnisse nach Phasen der Implementation und Fachrichtung. Dies erleichtert das Auffinden von relevanten Studien je nach Fragestellung. Erstmals bekommen Hebammen einen Überblick über relevante Arbeiten in ihrem Fachgebiet. Zu den Limitationen gehört, dass sich die Literatursuche auf das Gebiet „Implementation“ beschränkt hat. Es ist davon auszugehen, dass es noch mehr internationale Studien zur Fragestellung gibt. Durch die Suchstrategie kam eine für das Scoping Reviewteam handhabbare Anzahl von 1094 Treffern zustande und ein systematisch gesuchter und daher nicht durch einen Auswahlbias beeinflusster Ausschnitt der Forschungsarbeiten zu diesem Thema konnte vorgestellt werden. Es ist nicht davon auszugehen, dass sich die Charakteristika der hier vorgestellten Arbeiten sehr stark von einer möglichen Gesamtsumme aller Arbeiten unterscheiden. Wie von Voigt-Radloff et al. (2013) dargestellt, sind insbesondere gut durchgeführte Machbarkeits- von (zu) kleinen Wirksamkeitsstudien zu unterscheiden. Die Suche nach guten Machbarkeitsstudien wurde erst im Laufe der Arbeit am Scoping Review als besonders wertvoll eingestuft, daher könnten einzelne gut angelegte Machbarkeitsstudien durch das Auswahlraster gefallen sein, da nur Studien mit eigenen Forschungsaktivitäten eingeschlossen werden sollten. Gleichzeitig wurde bei der Auswertung der Studien erkannt, dass die Wissensvermittlung nur einer unter vielen Aspekten ist, die zum Gelingen der Implementation beitragen. Daher wurde die in der Suchstrategie vorgenommene Betonung auf Ausbildungsaspekte bei der Analyse nicht beibehalten. Durch diese späte Erkenntnis wurden zwar keine relevanten Treffer übersehen, aber der Fundus an möglichen Treffern und der damit verbundene Aufwand für die Filterung waren grösser.

Die hier vorgestellten vier Reviews und 38 Studien geben einen Überblick über die Implementationsforschung in der Pflege und Hebammenarbeit. Bei der Auswertung der Studien zum Gelingen einer Implementation erwies sich die Einteilung in die Kategorien (1) Arbeitsplatzkultur (Bereitschaft/Autonomie/Mitsprache im Team), (2) Leitungskultur (Transparenz/Unterstützung/Anpassung), (3) Ressourcen und (4) Training als hilfreich. Sie kann als Struktur für zukünftige Lehre zur oder Planung und Erforschung einer Implementation dienen. Die eingeschlossenen Studien beschränken sich auf die Messung einfacher Outcomes und weisen damit auf ein lineares Denken in Bezug auf Implementation hin. Ein solches Forschungsdesign wird dem vielfach komplexen Implementationsgeschehen nicht gerecht, daher wird vorgeschlagen, die von Damschroder et al. (2009) aufgezeigten Aspekte zu berücksichtigen. Publikationen zur Implementation sollten die Projekte nachvollziehbar und transparent darstellen, damitsie zum Erkenntnisgewinn beitragen können. Auch die theoretischen Grundlagen für die Implementationsforschung sind noch ausbaufähig: So wird im CFIR von Damschroder et al. (2009) nicht genügend darauf eingegangen, inwieweit unterschiedliche Strategien anzuwenden sind, wenn eine Intervention nicht ein zusätzliches Element einführen, sondern ein überflüssiges abbauen helfen soll, wie es bei Davies et al. (2002) in der Reduzierung von CTG-Aufzeichnungen der Fall ist. Zudem könnte der framework von Damschroder et al. (2009) weiterhelfen, das Gesundheitspersonal selbst als Motor der Veränderung zu begreifen.