Progressive familial intrahepatic cholestasis type 3

Postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa typu 3 (ang. Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis type 3, PFIC-3) [OMIM 602347], obok postępującej rodzinnej cholestazy wewnątrzwątrobowej typu 1 i 2 (PFIC-1, PFIC-2) oraz deficytu białka TJP-2 (ang. Tight Junction Protein 2) należy do grupy rodzinnych cholestaz wewnątrzwątrobowych, dziedziczonych w sposób autosomalny recesywny, będących przyczyną postępującego uszkodzenia wątroby [1, 2].

Patogeneza choroby wiąże się z obecnością patogennych wariantów molekularnych genu ABCB4 [OMIM 171060], położonego na chromosomie 7q21 i kodującego białko MDR3 (ang. Multi-Drug Resistance class III), należące do rodziny białek ABC (ang. ATP-binding cassette) i podrodziny B (ABCB) [3, 4]. Ekspresja białka MDR3 jest niemal wyłącznie ograniczona do błony kanalikowej hepatocytów, gdzie odpowiada za translokację fosfolipidów (zwłaszcza fosfatydylocholiny) do światła kanalików żółciowych [3, 4]. W wyniku braku/zmniejszonej ekspresji białka MDR3 dochodzi do produkcji żółci o zmniejszonej zawartości fosfolipidów, a także zwiększonym wysyceniu cholesterolem, wywierającej toksyczny efekt w stosunku do cholangiocytów [5, 6, 7].

Obecność patogennych wariantów molekularnych w co najmniej jednym allelu genu ABCB4 zidentyfikowano u pacjentów z różnymi schorzeniami wątroby i dróg żółciowych:

Wszystkie powyższe zaburzenia stanowią ekspresję kliniczną postępującej rodzinnej cholestazy wewnątrzwątrobowej typu 3.

Szacuje się, że zaledwie 1/3 wszystkich przypadków PFIC-3 ma swój początek w okresie niemowlęcym (bardzo rzadko w okresie noworodkowym). Zwykle pierwsze objawy choroby pojawiają się w późnym dzieciństwie, a także mogą zostać zaobserwowane dopiero u dorosłych.

W zależności od wieku wystąpienia pierwszych objawów, obraz kliniczny PFIC-3 jest różny. U najmłodszych dzieci choroba przebiega zwykle w postaci cholestazy z towarzyszącym świądem skóry (czasami świąd skóry jest jedynym objawem); w badaniu przedmiotowym z odchyleń można stwierdzić hepatomegalię, rzadziej splenomegalię, natomiast w wynikach badań laboratoryjnych podwyższoną aktywność aminotransferaz i gamma-glutamylotranspeptydazy oraz podwyższone stężenie kwasów żółciowych w surowicy.

W naturalnym przebiegu PFIC-3 dochodzi do rozwoju nadciśnienia wrotnego, stąd objawy kliniczne u starszych dzieci czy dorosłych mogą wynikać z powikłań nadciśnienia wrotnego, np. krwawienia z żylaków przełyku. W badaniu przedmiotowym typowo stwierdza się wówczas splenomegalię, a w wynikach badań laboratoryjnych cechy hipersplenizmu [1, 4, 8-9].

Pacjenci z PFIC-3 mają zwiększone ryzyko rozwoju kamicy pęcherzyka żółciowego czy wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (stąd wielokrotnie mylnie objawy łączone są ze stwierdzaną kamicą), zwiększone ryzyko rozwoju hepatocarcinoma czy cholangiocarcinoma, a także zwiększone ryzyko wystąpienia cholestazy polekowej czy cholestazy ciężarnych [10, 11, 12, 13]. Choroba ma charakter postępujący, do rozwoju marskości wątroby dochodzi zwykle w 2. dekadzie życia.

Danych literaturowych dotyczących obrazu klinicznego PFIC-3 w populacji pediatrycznej jest stosunkowo niewiele. Do tej pory ukazały się opisy pojedynczych przypadków lub serie kilku przypadków. Jedną z pierwszych publikacji był opis 2 przypadków autorstwa de Vree i wsp. z 1998 roku. Pierwszy opis dotyczył 3-miesięcznego chłopca z nawracającymi epizodami żółtaczki cholestatycznej i świądu skóry, który trafił do ośrodka referencyjnego w wieku 3 lat. Biopsja wątroby wykonana w tym wieku wykazała obecność dokonanej marskości narządu. Z uwagi na brak odpowiedzi na leczenie UDCA, kilka miesięcy po rozpoznaniu choroby wykonano zabieg przeszczepienia wątroby. Drugi opis dotyczył 8-miesięcznego chłopca, u którego jedynym objawem choroby był świąd skóry. W wieku 3 lat wykonano biopsję wątroby, która wykazała znaczne włóknienie narządu, bez dokonanej marskości narządu. W leczeniu stosowano UDCA, jednakże z uwagi na częściową odpowiedź i progresję choroby, w wieku 9 lat wykonano zabieg przeszczepienia wątroby.

Większą kohortę pacjentów z PFIC-3 przedstawili Jacquemin i wsp. w 2001 roku na łamach Gastroenterology, gdzie dokonali charakterystyki fenotypu choroby w grupie 17 pacjentów [4]. Średni wiek wystąpienia pierwszych objawów wynosił 34 miesiące (zakres 1 miesiąc – 20,5 lat), pierwszymi objawami były: żółtaczka cholestatyczna (u 12 pacjentów początek w 1. roku życia), hepatomegalia, splenomegalia, świąd skóry. U 2 starszych pacjentów (odpowiednio 13,5 lat oraz 20,5 lat) pierwszym objawem było krwawienie z żylaków przełyku. Kamicę pęcherzyka żółciowego zaobserwowano u 3 pacjentów, a kamicę wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych u 1 pacjenta. Do rozwoju niewydolności wątroby doszło u 9 pacjentów, średnio w wieku 7,5 lat (zakres 2 lata – 12,5 lat).

Z kolei, Colombo i wsp. w 2011 roku na łamach Journal of Paediatric Gastroenterology and Nutrition opublikowali wyniki wieloośrodkowego badania przeprowadzonego we Włoszech, w którym opisali grupę 28 dzieci z PFIC-3 [9]. Mediana wieku wystąpienia pierwszych objawów wynosiła 10 miesięcy (zakres 1 miesiąc – 17 lat), pierwszymi objawami były: żółtaczka cholestatyczna (12/28), izolowany świąd skóry (7/28), natomiast u 7 bezobjawowych pacjentów rozpoznanie PFIC-3 zostało postawione w toku diagnostyki idiopatycznego podwyższenia aktywności aminotransferaz. Średni okres obserwacji pacjentów wynosił 72 miesiące – w tym okresie do rozwoju marskości wątroby doszło u 15 pacjentów (55%), spośród nich 6 rozwinęło niewydolność narządu – 1 pacjent zmarł w wieku 5 lat, u 5 pozostałych wykonano zabieg przeszczepienia wątroby.

Podobny odsetek pacjentów z PFIC-3 w grupie pacjentów z cholestatyczną chorobą wątroby o nieustalonej etiologii, przedstawili Gordo-Gilart i wsp. w 2016 roku. W grupie 48 dzieci z przewlekłą cholestatyczną chorobą wątroby o nieznanej przyczynie, u 9 pacjentów zidentyfikowano patogenne mutacje w 1 allelu genu ABCB4; mediana wieku pierwszych objawów wynosiła 2 lata.

Warto podkreślić, że o diagnostyce w kierunku PFIC-3 należy także pamiętać u starszych dzieci oraz wśród dorosłych. Vitale i wsp. w 2017 roku opublikowali wyniki badania, do którego włączono 48 pacjentów, w wieku powyżej 6 lat z kryptogenną cholestazą (definiowaną jaką wzrost aktywności gamma-glutamylotranspeptydazy lub obecność świądu skóry z towarzyszącym wzrostem stężenia kwasów żółciowych w surowicy utrzymujące się co najmniej 6 miesięcy), u których przeprowadzono badania molekularne metodą NGS (sekwencjonowanie nowej generacji) w oparciu o panel 4 genów: ATP8B1, ABCB11, ABCB4, TJP2. Wśród badanej grupy zidentyfikowano 6 dorosłych pacjentów z PFIC-3, w tym jednego pacjenta z hepatocarcinoma.

W 2017 roku na łamach Journal of Hepatology ukazały się bardzo ciekawe wyniki pracy Doge i wsp. [24]. Wśród 427 pacjentów z cholestazą o nieznanej etiologii, wyodrębniono grupę z cholestazą z podwyższoną aktywnością gamma-glutamylotranspeptydazy, a w tej podgrupie zidentyfikowano 43 pacjentów z obecnością patogennej mutacji na co najmniej 1 allelu genu ABCB4. Co ciekawe, aż u 13 pacjentów pierwsze objawy zaobserwowano dopiero w wieku dorosłym. Wśród kobiet wystąpienie cholestazy obserwowano w związku ze stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych lub w trakcie trwania ciąży. Do chwili obecnej ukazało się wiele artykułów wiążących obecność patogennych wariantów molekularnych genu ABCB4 z wystąpieniem wewnątrzwątrobowej cholestazy ciężarnych (także geny ABCB11, ATP8B1) [28].

Rozpoznanie PFIC-3 jest ustalane na podstawie:

Cechą charakterystyczną cholestazy w przebiegu PFIC-3 jest podwyższona aktywność GGTP, która wymaga różnicowania z innymi przyczynami cholestazy zewnątrzwątrobowej – atrezja dróg żółciowych, torbiele i inne wady dróg żółciowych, kamica pęcherzyka i dróg żółciowych, czy wewnątrzwątrobowej – niedobór alfa- 1-antyproteazy, zespół Alagille’a, mukowiscydoza, toksyczne i polekowe uszkodzenie wątroby. Dla cholestazy zewnątrzwątrobowej typowe jest stwierdzenie odbarwionych stolców (także możliwe w niedoborze alfa-1-antyproteazy, zespole Alagille’a, mukowiscydozie czy innych typach PFIC), brak lub mały pęcherzyk żółciowy w badaniu USG jamy brzusznej. Cholangiografia metodą rezonansu magnetycznego pozwala wykluczyć stwardniające zapalenie dróg żółciowych lub inne patologie dróg żółciowych. Prawidłowe stężenie alfa-1-antyproteazy w surowicy oraz fenotyp alfa-1-antyproteazy pozwalają wykluczyć jej deficyt. Prawidłowy wynik badania przesiewowego noworodków w kierunku mukowiscydozy (dostępny we wszystkich województwach w Polsce od czerwca 2009 roku) oraz prawidłowe stężenie chlorków w pocie (w sytuacji braku wyniku badania przesiewowego lub w sytuacjach wątpliwych) pozwalają wykluczyć mukowiscydozę. Nieobecność wady serca, kręgów motylich, prawidłowy wynik badania oftalmologicznego w lampie szczelinowej oraz nieobecność cech dysmorfii twarzy pozwalają oddalić podejrzenie od zespołu Alagille’a [19,20,21].

Boga i wsp. przedstawili opis przypadku 15-letniego chłopca ze splenomegalią, u którego w toku diagnostyki wykonano biopsję wątroby, która wykazała obecność stłuszczenia drobnokropelkowego oraz zwiększoną zawartość miedzi (>250 μg/g suchej tkanki) w bioptacie wątroby sugerując podejrzenie choroby Wilsona. Analiza molekularna nie wykazała obecności patogennych wariantów molekularnych w genie ATP7B, jednakże powyższy przypadek pokazuje, że PFIC3, obok pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych i pierwotnego żółciowego zapalenia wątroby (dawniej pierwotnej marskości żółciowej wątroby) należy dodać do grupy jednostek chorobowych przebiegających ze zwiększonym odkładaniem miedzi w wątrobie, sugerującym chorobę Wilsona [25].

Ostateczne potwierdzenie rozpoznania PFIC-3 stanowi zwykle wynik badania molekularnego. Sekwencjonowanie nowej generacji (ang. next generation sequencing; NGS) to najbardziej zaawansowana wysokoprzepustowa metoda badania genomu człowieka, która pozwala na jednoczesne genotypowanie miliardów par zasad w znacznie krótszym czasie i za niższą cenę, w stosunku do dotychczas powszechnie stosowanego w diagnostyce genetycznej klasycznego sekwencjonowania według Sangera. Może ona obejmować analizę całego genomu (ang. Whole Genome Sequencing; WGS), dotyczyć mapowania zmian w sekwencji kodującej wszystkich genów, stanowiącej 2% genomu, (ang. Whole Exome Sequencing; WES) lub obejmować analizę wybranego panelu genów (od kilkudziesięciu do kilku tysięcy). Dzięki zastosowaniu metody sekwencjonowania nowej generacji w wielu ośrodkach na świecie, ale także i w Polsce (m.in. w IP-CZD) możliwe są przesiewowe testy molekularne wykorzystujące panel kilkudziesięciu-kilkuset genów. Takie badanie może stanowić mniej kosztowną procedurę i pozwolić na postawienie rozpoznania w znacznie krótszym czasie niż opisany wyżej tok diagnostyczny [22, 23].

Lekiem pierwszego rzutu jest kwas ursodeoksycholowy (UDCA) stosowany zwykle w dawce 10-20 mg/kg m.c./dobę, jednakże w ok. połowie przypadków PFIC-3 terapia UDCA jest nieskuteczna. W przypadkach z cholestazą wskazana jest suplementacja witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K). Z kolei, w przypadku rozwoju nadciśnienia wrotnego i związanych z nim powikłań stosowane jest leczenie endoskopowe (opaskowanie żylaków przełyku), a w przypadku rozwoju niewydolności wątroby pacjenci wymagają przeszczepienia narządu [1, 4, 8-9]. Co więcej, pacjenci, u których widoczna jest poprawa kliniczna w trakcie leczenia UDCA, wymagają systematycznego monitorowania z powodu zwiększonego ryzyka rozwoju kamicy żółciowej, hepatocarcinoma, cholangiocarcinoma, cholestazy polekowej czy cholestazy ciężarnych [10, 11, 12, 13].

Istnieją także pojedyncze doniesienia na temat prób zastosowania zabiegu częściowego zewnętrznego odprowadzenia żółci (ang. Partial External Biliary Diversion, PEBD) w grupie pacjentów z PFIC-3. Lemoine i wsp. w 2017 roku na łamach Journal of Pediatric Surgery przedstawili długofalową obserwację skuteczności zabiegu PEBD wśród pacjentów z PFIC, w tym u jednego pacjenta z PFIC3 [26]. Diao i wsp., w 2013 roku, przedstawili wyniki pracy oceniającej skuteczność alternatywnej do PEBD metody, a mianowicie laparoskopowej cholecystokolostomii, polegającej na połączeniu światła pęcherzyka żółciowego i okrężnicy (bez wstawki jelitowej – w odróżnieniu od częściowego wewnętrznego odprowadzenia żółci) wśród 20 pacjentów pediatrycznych z PFIC, w tym trzech z PFIC-3; wyniki jednak nie są zadowalające [27].

Wykazano, że obecność mutacji w obu allelach genu ABCB4, powodująca całkowity brak ekspresji białka MDR3, wiąże się z ciężkim przebiegiem PFIC-3 w postaci szybszej progresji do marskości wątroby i słabszej odpowiedzi na leczenie UDCA [15, 16, 17]. Z kolei, pacjenci z PFIC-3, heterozygotyczni pod względem mutacji w genie ABCB4, mają większe szanse na pozytywne rezultaty leczenia UDCA.