Diffusion of innovations theory in German physiotherapy - A qualitative study of the innovation-decision-process among German Early Adopters / Diffusionstheorie in der Physiotherapie - Eine qualitative Untersuchung des Innovations-Entscheidungsprozesses bei deutschen «Early Adoptern

Gesundheitssysteme weltweit werden heute durch steigende Zahlen chronisch kranker Menschen belastet (Häuser et al. 2013; Löllgen, 2021). Trotz großer wissenschaftlicher Fortschritte bleibt die medizinische Versorgung Betroffener jedoch hinter ihrem Potential zurück (Berwick, 2003). Das ungenutzte Potential liegt dabei unter anderem in der langsamen Translation von neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen in die klinische Praxis. Während die Translationszeit für die medizinische Versorgung auf circa 17 Jahre geschätzt wird (Morris et al. 2011), ist mittlerweile bekannt, dass nur 50 % aller Innovationen überhaupt in die Versorgung von Patient_innen integriert werden (Bauer & Kirchner, 2020). Diese Problemstellung hat zur Entstehung der Implementierungswissenschaften geführt, die sich einer effektiveren Verbreitung wissenschaftlicher Erkenntnisse sowie der evidenzbasierten Praxis in der Gesundheitsversorgung widmet.

Evidenzbasierte Praxis (EBP) beschreibt nach Sackett (1997) „die gewissenhafte, explizite und umsichtige Nutzung der derzeit besten Evidenz bei Entscheidungen über die Versorgung einzelner Patienten“. Auch der Deutsche Verband für Physiotherapie (ZVK e.V.) sieht eine Evidenzbasierung und leitliniengerechte Therapie als „Grundbausteine der modernen Physiotherapie“ (PhysioDeutschland, 2022). Verschiedene Studien zeigen auf, dass eine evidenzbasierte und leitliniengerechte Physiotherapie eine effektive Intervention für diverse Erkrankungen mit gesellschaftlicher Tragweite wie lumbale Rückenschmerzen oder koronare Herzerkrankungen ist und Kosten in der Gesundheitsversorgung reduzieren kann (Achttien et al., 2013; Hanney et al. 2016). Gleichzeitig deutet eine aktuelle Arbeit im Kontext der deutschen Physiotherapie darauf hin, dass viele deutsche Physiotherapeut_innen aktuelle Leitlinien nicht kennen und Interventionen nutzen, die nicht von wissenschaftlicher Seite empfohlen werden (Bahns et al. 2021).

Barrieren, die die Umsetzung einer EBP in der Physiotherapie behindern, konnten in den letzten Jahren zunehmend identifiziert werden. Scurlock-Evans et al. (2014) halten in einem systematischen Review Zeitmangel, Mangel an wissenschaftlichen Fähigkeiten und falsche Vorstellungen von einer EBP als Hauptbarrieren fest. Aktuelle Arbeiten mit Bezug zur deutschen Physiotherapie lassen vermuten, dass sich diese auch auf Letztere übertragen lassen (Braun et al. 2022).

Trotz dieser Barrieren zeigen Braun et al. (2022), dass es deutsche Berufsangehörige gibt, die eine EBP erfolgreich in ihrer Arbeit umsetzen. Als eine Theorie der Implementierungswissenschaften untersucht die Diffusionstheorie den Prozess, in dessen zeitlichem Verlauf eine Innovation über verschiedene Kanäle an die Mitglieder eines sozialen Systems kommuniziert wird. Personen, die innerhalb eines sozialen Systems Innovationen früher umsetzen als andere werden dabei als „Early Adopter“ beschrieben (Rogers, 2003). Sie spielen in der Verbreitung von Innovationen eine bedeutende Rolle, da sie solche an andere Personen in ihrem sozialen System weitergeben und dazu beitragen, dass eine kritische Masse an Übernehmer_innen erreicht wird (Abb. 1). Als Innovation wird dabei jede Idee und Tätigkeit, sowie jedes Objekt verstanden, das von ihren jeweiligen Nutzer_innen als neu angesehen wird (Karnowski, 2017). Mit dem Innovations-Entscheidungsprozess liefert die Diffusionstheorie außerdem ein Modell, welches den Übernahmeprozess von Innovationen bei Individuen von der ersten Kenntnis bis zu ihrer nachhaltigen Implementierung beschreibt (Abb. 2).

Abbildung 1:

Abbildung 2:

Wie es Early Adoptern der deutschen Physiotherapie gelingt, eine EBP in ihr therapeutisches Handeln zu integrieren, wurde bisher nicht untersucht und könnte relevante Einblicke liefern, wie in Zukunft effektive Implementierungsstrategien für die deutsche Physiotherapie gestaltet werden können. Im Rahmen dieser Arbeit wurde daher die EBP als eine Innovation im diffusionstheoretischen Sinne definiert und die Diffusionstheorie als eine Theorie der Implementierungswissenschaften herangezogen, um mithilfe eines qualitativen Forschungsansatzes den Innovations-Entscheidungsprozess bei Early Adoptern der deutschen Physiotherapie zu rekonstruieren.

Qualitative Forschung in den Implementierungswissenschaften beschäftigt sich mit dem „Wie“ und „Warum“ einer Implementierung und wird genutzt, um den Prozess einer Implementierung zu untersuchen (Hamilton & Finley, 2019). Erhebung und Analyse qualitativer Daten sind hier häufig durch den theoretischen Rahmen der Studie geprägt (Damschroder et al., 2017). In dieser Arbeit wurde daher der Innovations-Entscheidungs-Prozess der Diffusionstheorie herangezogen, um die qualitative Datenerhebung und -analyse zu leiten und mithilfe semistrukturierter Leitfadeninterviews die Implementierung einer evidenzbasierten Praxis zu rekonstruieren. Die Arbeit schließt sich damit aktuellen Entwicklungen der diffusionstheoretischen Forschung an, die kritisieren, dass Diffusionsstudien meist Querschnittstudien meist Querschnittstudien sind, in denen eine große Anzahl von Personen quantitativ befragt wird. Dies versperrt nach Karnowski (2017) „den Blick auf verschiedene Bereiche des Diffusionsprozesses“, darunter auch den Prozess der Implementierung. Besonders narrative Berichte von Early Adoptern könnten nach Meyer (2004) wichtige Einblicke in den Verlauf eines Diffusionsprozesses liefern und ein besseres Verständnis über diesen ermöglichen. Er betont, dass bisherige Diffusionsstudien Forscher_innen nicht „nah genug“ an das Forschungsfeld heranbringen, und dass qualitativ orientierte Forschungsmethoden, die sich auf die kontinuierliche Untersuchung des Diffusionsprozesses über die Zeit fokussieren, hier hilfreich sein könnten (Meyer, 2004).

Für die Rekrutierung der befragten Teilnehmer_innen (TN) wurde ein Kriterien-basiertes-Sampling genutzt (Patton, 2015). Über eine Ausschreibung in den sozialen Medien wurden Physiotherapeut_innen über die Studie informiert und aufgefordert, an dem Samplingverfahren teilzunehmen. Nach Rogers (2003) ist die ‚Innovativität‘ das wichtigste Klassifikationskriterium einzelner Übernehmergruppen. Mithilfe der ‚Innovativeness Scale‘ nach Hurt et al. (1977) wurde die Zugehörigkeit der TN zur Gruppe der Early Adopter erhoben (Abb. 3) und über die Dimension fünf der deutschen Version des ‚Evidence based practice inventory‘ (EBPI) (Braun et al. 2019) Personen identifiziert, die sich durch eine hohe EBP-Adhärenz auszeichneten (Tab. 1).

Abbildung 3:

Abbildung 4:

Aus 47 Personen wurden 14 Early Adopter mit einer starken EBP-Adhärenz identifiziert (Tab. 2, 3). Im Juni 2022 wurden alle 14 per E-Mail zur Durchführung eines Interviews kontaktiert. Der Erstautor (NLR) führte mit den ersten fünf rückgemeldeten TN ein semistrukturiertes Leitfadeninterview über die Plattform ‚Zoom’ (Version 5.10.6) durch. Das erhobene Audiomaterial wurde anschließend basierend auf den Empfehlungen von Dresing und Prehl (2018) in Textform transkribiert. Die Organisation und Analyse des Datenmaterials fand computergestützt mit der Auswertungssoftware ‚MAXQDA2022‘ statt. Die Auswertung erfolgte gemischt deduktiv und induktiv mithilfe der ‚Qualitativen Inhaltsanalyse‘ nach Kuckartz und Rädiker (2022) und wurde durch den Erstautor durchgeführt.

Im Hinblick auf die Zielsetzung dieser Arbeit, die Implementierung einer EBP zu rekonstruieren, wurden die vier Hauptkategorien ‚Wissen‘, ‚Überzeugung & Entscheidung‘, ‚Implementierung‘ und ‚Bestätigung‘ aus dem Innovations-Entscheidungsprozess abgeleitet.

Nachdem das gesamte Datenmaterial ausgewertet wurde, ergaben sich weitere Subkategorien. Das vollständige Kategoriensystem ist in Abb. 5 dargestellt und wird im Folgenden ausgeführt. Beispielzitate werden mit Fall- und Zeilennummer des Transkripts in Klammer angegeben, z.B. (TN1, 48).

Abbildung 5:

Im Rahmen dieser Arbeit wurde die Implementierung der EBP bei Early Adoptern der deutschen Physiotherapie untersucht. Als theoretische Grundlage diente der Innovations-Entscheidungsprozess, der eine strukturierte Rekonstruktion der persönlichen Implementierungsprozesse ermöglichte.

Die Aussagen der TN deuten darauf hin, dass Early Adopter auch in der deutschen Physiotherapie zur Verbreitung der EBP beitragen. Viele Praktiker_innen erleben den Übertrag und die Anwendung wissenschaftlicher Erkenntnisse in die therapeutische Praxis als eine Herausforderung (Scurlock-Evans et al., 2014). In der Subkategorie ‚Inspiration‘ heben die TN die besondere Rolle von Vorbildfiguren hervor, denen dieser Übertrag erfolgreich gelingt. Die nachhaltige Wirkung, die solche Vorbildfiguren auf den Implementierungsprozess der TN hatten, könnte darauf hindeuten, dass der nachgewiesene Mangel an Vorbildfiguren in der Physiotherapie (Condon et al., 2016) ein bedeutsamer Faktor ist, warum viele Therapeut_innen eine geringe Selbstwirksamkeitsüberzeugung in Bezug auf EBP-Aktivitäten entwickeln (Salbach et al., 2007).

Nach Rogers (2003) ist die wichtigste Eigenschaft für die schnelle Übernahme von Innovationen die Innovativität, die er z.B. mit „erhöhten Problemlösungsfähigkeiten“ in Verbindung bringt. Diese Eigenschaften lassen sich auch bei den TN finden. Konfrontiert mit einer Irritation im physiotherapeutischen Lernprozess begannen sie sich auf die Suche nach zufriedenstellenden Antworten zu machen. Die Berichte liefern damit mögliche Hinweise darauf, dass die Innovativität ein Faktor ist, der Therapeut_innen, die eine EBP erfolgreich implementieren, von solchen unterscheidet, die zwar eine positive Einstellung gegenüber einer EBP haben, diese jedoch nicht in ihre Praxis übernehmen. Die befürwortende Haltung gegenüber einer EBP ohne deren Implementierung stellt in der Forschung zur EBP-adhärenz ein häufig beschriebenes Phänomen dar (Salbach et al., 2007; Scurlock-Evans et al., 2014). Basierend auf den Erkenntnissen dieser Arbeit könnte die physiotherapeutische Forschung zum Konstrukt der Innovativität möglicherweise an den ersten Untersuchungen zur Lehre mithilfe des Innovations-Entscheidungsprozesses (Schmidt & Brown, 2007) anknüpfen um die Innovativität von angehenden Physiotherapeut_innen durch neue Lehrmethoden positiv zu beeinflussen.

Mithilfe des qualitativen Untersuchungsansatzes gelang es in dieser Arbeit sich dem Implementierungsprozess der TN zu nähern und erlebte Barrieren und Strategien zu rekonstruieren. Ein verstärkter Austausch mit Kolleg_innen spielte dabei eine besondere Rolle. Die TN gaben an, vielfältige Versuche unternommen zu haben, mehr Kolleg_innen von der EBP zu überzeugen. Sie zeigten hier ebenfalls Hinweise auf eine Angehörigkeit zur Early Adopter Gruppe und unterstützen damit die in dieser Arbeit genutzte Samplingmethode.

Eine weitere Strategie, um die EBP in ihre therapeutische Arbeit zu implementieren, fanden die TN in Form des ‚Wissenschaftskonsums‘. Wie auch bei vielen Physiotherapeut_innen im englischen Sprachraum (Condon et al., 2016) ist ein Durchlaufen des fünfschrittigen EBP-Prozesses bei den TN selten. Vielmehr beschrieben sie eine dynamische Auseinandersetzung über verschiedene Online-Plattformen, die vor allem in der Freizeit stattfindet. Gerade für die Barriere Zeit scheint diese Strategie besonders hilfreich zu sein. Hier ergeben sich gleichzeitig Fragen der Qualitätssicherung. Neuere Studien zeigen, dass Online-Informationen über Rückenschmerzen häufig nicht auf dem neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisstand sind (Suhail & Quais, 2022). Eine kritische Betrachtung der Inhalte von Wissenschaftskommunikationsplattformen der deutschen Physiotherapie könnte hier Einblicke liefern, inwieweit sich diese Plattformen für eine Diffusion der EBP eignen. In der Hauptkategorie ‚Bestätigung‘ wurde zusammengefasst, was die TN dazu bewegt, die EBP langfristig beizubehalten. Die Berichte der TN liefern vielfältige Argumente für eine EBP, gleichzeitig lässt sich die Rolle der EBP als eine Innovation in der Physiotherapie anhand der Berichte auch kritisch betrachten. Während die TN von einem positiven Effekt auf ihre persönliche Arbeit berichteten, veränderte sich ihre Situierung im sozialen System der Physiotherapie durch die Implementierung nicht. Trotz der EBP-Implementierung beschrieb TN5 eine prekäre Arbeitssituation und TN1 und TN3 betonten, dass sie nicht wüssten, wie lange sie ihre persönliche Motivation im Kontext der physiotherapeutischen Arbeitsbedingungen noch aufrechterhalten möchten. Insgesamt zeigt sich, dass die Implementierung der EBP bei den TN mit viel Aufwand, hoher Eigenmotivation, hoher Frustrationstoleranz, hohem Durchsetzungsvermögen und einem zeitweiligen Zurückstellen anderer Lebensbereiche in Verbindung steht. Gleichzeitig führt eine Implementierung anscheinend nicht zu einem besseren Einkommen oder neuen beruflichen Perspektiven im therapeutischen Bereich. Der relative Vorteil einer Innovation ist ein wichtiger Faktor für deren flächendeckende Übernahme (Karnowski, 2017, S. 61). Dies scheint ein bedeutender Aspekt zu sein, der gemeinsam mit den beschriebenen Barrieren betrachtet und auf der systemischen Ebene des sozialen Systems der Physiotherapie gelöst werden muss. Neben diesem Bedarf an weiteren Einblicken in die Diffusionsprozesse der deutschen Physiotherapie lässt sich auf der Ebene des Individuums festhalten, dass die Implementierung einer EBP von einer hohen Individualität gekennzeichnet ist. Während die Implementierungswissenschaft sich häufig auf das Identifizieren von Barrieren und Förderfaktoren fokussiert, sollten in Zukunft auch erfolgreiche Übernehmer_innen verstärkt befragt werden, um relevante Einblicke in die Diffusion der EBP oder anderer klinischer Innovationen zu erhalten.