The intensity of anxiety and symptoms of post-traumatic stress disorder in mothers and the cognitive development of their prematurely born children

Wcześniactwo jest największym czynnikiem ryzyka śmierci okołoporodowej oraz poważnych uszkodzeń neurologicznych. Liczne badania [1, 2, 3] wskazują na to, że dzieci urodzone przedwcześnie, częściej niż ich rówieśnicy urodzeni o czasie, przejawiają trudności w funkcjonowaniu poznawczym. Wcześniejszy termin urodzenia, wczesne uszkodzenia rozwijającego się mózgu, są czynnikami ryzyka dla późniejszych trudności poznawczych [2]. Z drugiej strony, badania wskazują również na znaczenie jakości wczesnych interakcji w diadzie rodzic-dziecko [1, 2].

Matki wcześniaków doświadczają znaczniej częściej objawów zespołu stresu pourazowego (PTSD) i stresu rodzicielskiego. W przypadku porodów terminowych, PTSD stwierdza się u mniej niż 8 % rodzących w ciągu 6 tygodni po porodzie i odsetek ten zmniejsza się w czasie [4]. W badaniu zespołu Feeley [5], PTSD doświadczało ponad 23% matek niemowląt urodzonych przedwcześnie. Praca zespołu Goutaudiera [6] wykazała, że według Zrewidowanej skali wpływu zdarzeń (IES-R) PTSD doświadcza aż 77% matek wcześniaków. W badaniu zespołu Shaw [7] 1/3 matek otrzymała diagnozę PTSD miesiąc po wypisie ze szpitala. Co więcej, wskazuje się [8], że poziom stresu pourazowego u matek wcześniaków nie maleje wraz z upływem czasu. Ponadto, percepcja przedwczesnego porodu jako wydarzenia traumatycznego może prowadzić do rozwinięcia się stresu rodzicielskiego.

Prace zespołu Pierrehumbert [9] wskazują na związek występowania objawów PTSD u matek, z trudnościami w samoregulacji u małych dzieci: wzorcami jedzenia i spania. Trudności te tylko w części tłumaczone mogą być przez czynniki okołoporodowe – istotny predyktor stanowią nasilone objawy PTSD. Nadopiekuńczość oraz wysoki poziom lęku u matek wcześniaków może utrudniać tworzenie atmosfery sprzyjającej optymalnemu rozwojowi dzieci. Barratt, Roach, i Leavitt [10] zaobserwowali, że mimo podobnego rozwoju poznawczego i emocjonalnego dzieci w obu grupach, matki zdrowych wcześniaków były w stosunku do nich bardziej kontrolujące.

Badania Brzezińskiej i Nowotnik [11] pokazują, że stosunek emocjonalny do dziecka i styl sprawowania rodzicielskiej kontroli są czynnikami wpływającymi na rozwój funkcji wykonawczych (ang. executive function, EF) dziecka: kompetencji związanych m.in. z pamięcią operacyjną, uwagą, hamowaniem oraz z elastycznością poznawczą. EF umożliwiają samoregulowanie własnego zachowania. Wyróżnia się tzw. gorące EF – oceniające zdolność regulacji emocji oraz wzorce motywacyjne dziecka oraz zimne EF – związane z rozwiązywaniem problemów opartych o materiał abstrakcyjny, taki jak pojęcia czy symbole [12, 13]. Większe trudności w zakresie kompetencji wykonawczych u wcześniaków obserwuje się w grupie dzieci urodzonych skrajnie wcześnie [14]. Mimo prawidłowego rozwoju jedną z najczęstszych trudności w grupie wcześniaków, są problemy z koncentracją uwagi [15, 16, 17]. Badania oceniające funkcjonowanie dzieci, urodzonych przed 32. tygodniem ciąży (t.c.), w dzieciństwie, adolescencji i dorosłości, ukazują występujący u nich trwały wzorzec zachowań i trudności w obszarze: selektywnej uwagi, zmiany uwagi, jak i wytężonej uwagi [15, 14]. Johnson i Marlow [18] opisali wzorzec zachowania wcześniaków, który określili jako „fenotypowy”. Charakteryzuje się on zwiększonym ryzykiem trudności w koncentracji uwagi, lękiem i problemami w funkcjonowaniu społecznym [18]. Badania Salonen, Leopla i Vauras [19] oraz zespołu Lucassen [20] wykazały, że oddziaływania wychowawcze istotnie związane są z funkcjami wykonawczymi dziecka – m.in. mniejsza wrażliwość matek związana jest gorszym hamowaniem zachowania u dzieci [19].

Celem badania była analiza związku pomiędzy lękiem i nasileniem objawów PTSD u matek, a funkcjami wykonawczymi ich przedwcześnie urodzonych dzieci. Podjęto próbę odpowiedzi na pytanie o to, czy gorsze funkcjonowanie w zakresie gorących i zimnych funkcji wykonawczych u wcześniaków, jest związane z większym nasileniem lęku i objawów PTSD u matek.

Przy planowaniu badania założono następujący model teoretyczny, wyjaśniający poszczególne zależności między zmiennymi (ryc. 1).

Metoda

Do pomiaru funkcji wykonawczych wykorzystano, za zgodą jej twórców, skalę Preschool Self-Regulation Assessment (PSRA). Skala, została opracowana przez Smith-Donald, Raver, Hayes i Richardson w 2007 roku na Uniwersytecie Chicago i służy pomiarowi zdolności samoregulacyjnych dzieci w standaryzowanej sytuacji badawczej [21]. Do pomiaru zimnych funkcji wykonawczych wykorzystano zadania: Pencil tap i Balance beam. Gorące funkcje oceniono na podstawie zadań: Toy sort, Toy wrap i Toy wait [12]. W zadaniu Pencil tap wynik końcowy stanowi liczba prawidłowych stuknięć ołówkiem, w Balance beam jest to różnica czasu między próbami swobodnego i wolnego przejścia po prostej (im większa różnica, tym lepszy wynik). W zadaniu Toy Sort miarę stanowi czas wykonania zadania przez dziecko, po wydaniu polecenia (im krótszy czas, tym lepszy wynik). W zadaniach Toy wrap i Toy wait mierzony jest czas, w którym dziecko stosuje się do wydanego polecenia (im dłuższy czas, tym lepszy wynik).

Ryc. 1

Nasilenie lęku u matek sprawdzono Inwentarzem stanu i cechy lęku (STAI), autorstwa Spielbergera, Gorsucha i Lushene’a, w polskiej adaptacji Spielbergera, Strelaua, Tysarczyk i Wrześniewskiego [22]. Kwestionariusz złożony jest z 20 pytań, składających się na dwie skale: X-1, która służy do badania lęku-stanu oraz X-2, do badania lęku-cechy [22].

Do pomiaru nasilenia objawów potraumatycznych u matek wykorzystano Zrewidowaną skalę wpływu zdarzeń (IES-R), autorstwa Weissa i Marmara, w polskiej wersji opracowanej przez Juczyńskiego i Ogińską-Bulik [23]. Skala jest wykorzystywana do monitorowania zmian w nasileniu reakcji potraumatycznych i przeznaczona jest przede wszystkim do celów badawczych (znajduje też zastosowanie w praktyce w badaniach przesiewowych i profilaktycznych). Składa się z 22 pozycji (stwierdzeń), które tworzą trzy podskale (czynniki): Intruzja, Pobudzenie i Unikanie. Łączny wynik dla wszystkich podskal określany jest jako wskaźnik PTSD.

Obliczenia statystyczne zostały wykonane przy pomocy programu IBM SPSS for Windows na licencji Uniwersytetu Gdańskiego. Zastosowano metodę wielorakiej regresji liniowej (ang. Multiple Linear Regression), poprzedzoną analizą macierzy korelacji Pearsona (ang. Pairwise Pearson Correlation).

Wyniki dotyczące matek w zakresie czynnika lękstan (M=5,20, SD=2,53) i czynnika lęk-cecha (M=5,60, SD=2,19) nie odbiegają statystycznie istotnie od średniej w populacji (tab. I). W tabeli II ukazano wyniki nasilenia PTSD w zakresie: Intruzji (M=1,70, SD=0,26), Pobudzenia (M=1,32, SD=0,25) i Unikania (M=0,89, SD=0,18), a także ogólnego wskaźnika PTSD (M=1,32, SD=0,93). Średni wynik matek w zakresie czynnika Intruzja znajduje się powyżej wartości granicznej (1,5) dla objawów PTSD, co świadczyć może o co najmniej umiarkowanym nasileniu objawów. Należy również dodać, że aż dziewięć z badanych 20 kobiet uzyskało we wskaźniku PTSD wynik powyżej punktu odcięcia. W tabeli III pokazano istotną statystycznie korelację lęku-cechy z zadaniem Toy Sort (r=0,53), które mierzy gorące funkcje wykonawcze. Jak wcześniej wspomniano, w zadaniu Toy sort wyższy wynik oznaczał gorsze funkcjonowanie, zatem gorsze funkcjonowanie w zakresie gorącego aspektu funkcji wykonawczych, jest związane z wyższym lękiem, rozumianym jako cecha u matki (tab. III).

Z tabeli IV wynika, że Pobudzenie oraz wskaźnik PTSD statystycznie istotnie korelują z wynikami zadania Balance beam (r=0,57, r=0,50), które mierzy zimne funkcje wykonawcze. Ponadto wskaźnik PTSD, Intruzja i Unikanie statystycznie istotnie korelują z zadaniem Toy sort (r=0,51, r=0,47, r=0,52), które mierzy gorące funkcje wykonawcze. Oznacza to, że wyższe nasilenie tych dwóch komponentów oraz wskaźnika PTSD u matek, wiąże się z gorszym funkcjonowaniem w zakresie gorących funkcji wykonawczych u dzieci (w zadaniu Toy sort wyższy wynik oznaczał gorsze funkcjonowanie). Zaskakujące może natomiast wydawać się to, że wyższe nasilenie Pobudzenia i ogólnego wskaźnika PTSD u matek wiąże się z lepszym funkcjonowaniem ich dzieci w zakresie zimnych funkcji wykonawczych (w zadaniu Balance beam wyższy wynik oznaczał lepsze funkcjonowanie).

Przeprowadzona analiza regresji ujawniła, że jedynie lęk jako cecha stanowić może istotny (p<0,05) predyktor funkcjonowania wykonawczego dzieci, w zakresie aspektu gorącego, mierzonego zadaniem Toy Sort. W przypadku zimnych funkcji wykonawczych oraz gorących mierzonych zadaniami Toy Wait i Toy Wrap, siła zależności jest słaba i statystycznie nieistotna. Szczegółową analizę modelu regresji zawarto w tabeli V.

W dalszej analizie regresji podjęto próbę sprawdzenia, czy nasilenie objawów PTSD u matek stanowić może dobry predyktor funkcjonowania wykonawczego wcześniaków. Z powodu współliniowości z analizy usunięto czynnik Pobudzenie. Analiza regresji ujawniła, że Intruzja i Unikanie, stanowią istotne (p<0,05) predyktory funkcjonowania wykonawczego dzieci w zakresie gorącego aspektu, mierzonego zadaniem Toy Sort. W przypadku zimnych funkcji wykonawczych oraz gorących mierzonych zadaniami Toy Wait i Toy Wrap siła zależności jest słaba i statystycznie nieistotna. Szczegółową analizę modelu regresji odnaleźć można w tabeli VI.

Ekstremalnie wczesny poród to nie tylko trauma biologiczna dla dziecka, ale również wydarzenie o potencjale traumatycznym dla jego rodziców. Przegląd literatury oraz wyniki badań własnych pokazują, że konsekwencje wcześniactwa nie kończą się wraz z wypisem ze szpitala. Wykazano, że u matki konsekwencje emocjonalne przedwczesnego porodu nie mijają w pierwszym roku życia, a są obserwowane nawet w okresie przedszkolnym. W badaniu zespołu Goutaudiera [6] PTSD można było zdiagnozować u 77% matek, w badaniu własnym odsetek ten wynosił 45%.

Nasilenie objawów potraumatycznych u matek dzieci urodzonych przed 32. t.c. wydaje się być związane z niższymi kompetencjami w zakresie regulacji emocjonalnej u ich dzieci. Należy przy tym podkreślić możliwą dwukierunkowość tej relacji. Z jednej strony lęk i nasilenie objawów PTSD mogą wpływać na mniejszą responsywność matki na potrzeby dziecka (od początku relacji w tej diadzie), co przekładać się może na niższą wrażliwość macierzyńską (zdolność do odnoszenia się i odpowiedniego reagowania na sygnały płynące od dziecka [11]). Umiejętność ta jest kluczowa dla rozpatrywania znaczenia stosunku emocjonalnego matki do dziecka, a także charakterystycznego dla niej stylu sprawowania matczynej kontroli. Z drugiej strony źródłem podwyższonych wyników w zakresie PTSD oraz lęku, mogą być rozwojowe skutki wcześniactwa, z którymi bardzo często muszą radzić sobie rodzice. Te dwa poruszone aspekty mogą wiązać się z trudnościami w zakresie funkcji wykonawczych dziecka, a wtórnie także z mniejszymi osiągnięciami szkolnymi i trudnościami w aspekcie adaptacyjnym i motywacyjnym [24].

O ile związek nasilenia lęku-cechy oraz Intruzji i Unikania z funkcjonowaniem wykonawczym potwierdza założenia teoretyczne, to związek Pobudzenia oraz ogólnego wskaźnika PTSD z tym konstruktem był po części zaskakujący. Być może zimne funkcje wykonawcze należałoby rozpatrywać jako niezależny konstrukt, którego poziom zależy w mniejszym stopniu od czynników o charakterze psychologicznym, a bardziej od zdolności w rozumieniu np. inteligencji płynnej. Niemniej badania w tym zakresie wymagają dalszych poszukiwań i próby wyjaśnienia tej zależności, np. przez rozważenie innych czynników takich jak wzrost potraumatyczny u matek, czy jakość środowiska rodzinnego.

Poruszony problem badawczy wydaje się istotny dla planowania oddziaływań skierowanych na pomoc rodzicom. Badania wskazują na wysoką skuteczność stosunkowo krótkich, zmanualizowanych interwencji dla rodziców wcześniaków – przykładem jest randomizowana próba kliniczna opisana przez zespół Shaw [25]. Interwencja ta bazuje na psychoedukacji, nauce relaksacji, poznawczej restrukturyzacji wydarzenia oraz możliwości zwerbalizowania doświadczanych uczuć. Dodatkowo istotnym elementem krótkoterminowej terapii jest praca nad percepcją dziecka i opracowywaniem doświadczenia bycia rodzicem wcześniaka. Rodzice, którzy brali udział w krótkoterminowej terapii doświadczyli istotnego obniżenia objawów depresji, PTSD oraz rodzicielskiego stresu. Warto zatem, aby specjaliści pracujący z wcześniakami: lekarze neonatolodzy, rehabilitanci, logopedzi, pedagodzy, psychologowie, zdawali sobie sprawę z częstotliwości nasilenia objawów pourazowych u matek wcześniaków i byli przygotowani do ich identy&kowania. W niektórych sytuacjach zajęcie się rodzicami byłoby istotnym elementem pro&laktyki prawidłowego rozwoju dziecka. Wczesna interwencja, mająca na celu wspieranie matki w tworzeniu bardziej zrównoważonego i zróżnicowanego postrzegania swojego dziecka, może zminimalizować potencjalne szkodliwe skutki dla relacji rodzic-dziecko oraz dla przyszłego rozwoju dziecka (w tym rozwoju poznawczego).

Największym ograniczeniem badania własnego jest małoliczna grupa, która uniemożliwiła włączenie do modelu np. ryzyka medycznego. Planując kolejne badania warto zwiększyć liczbę osób badanych, a najlepiej przeprowadzić badania longitudinalne, obejmujące kilka okresów rozwojowych. Umożliwiłoby to prześledzenie trajektorii rozwoju omawianych funkcji u wcześniaków. Natomiast zróżnicowanie wieku ciążowego umożliwiłoby włączenie go do modelu badawczego, jako dodatkowego czynnika.