Vomiting as a symptom of epilepsy. Panayitopoulos Syndrome - review of the literature and own experience

Wymioty są nieswoistym, często występującym u dzieci objawem, o zróżnicowanej etiologii, począwszy od łagodnych zaburzeń czynnościowych, aż do ciężkich zagrażających życiu chorób układowych. W większości przypadków problem ustępuje szybko i samoistnie. Wymioty najczęściej występują w przebiegu chorób przewodu pokarmowego, ale mogą dotyczyć także wielu innych schorzeń zlokalizowanych poza nim (tab. I). Etiologia wymiotów u dzieci jest związana z wiekiem (tab. II). Do podstawowych gastroenterologicznych przyczyn wymiotów u dzieci starszych należą: patologiczny refluks żołądkowo-przełykowy, zapalenie żołądka z zakażeniem Helicobacter pylori, zapalenie wątroby, zapalenie trzustki, ostre schorzenia chirurgiczne (zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie otrzewnej) czy zespół cyklicznych wymiotów. W ustaleniu ich etiologii podstawowe znaczenie ma dokładnie zebrany wywiad zawierający pytania o początek, częstotliwość, czas trwania wymiotów oraz objawy towarzyszące [1,2].

Celem pracy jest przedstawienie trudności diagnostycznych u pacjentki, u której przyczyną uporczywych wymiotów ostatecznie okazała się być padaczka. Po prawie 2 latach występowania nawracających wymiotów, kilkukrotnych hospitalizacjach, przeprowadzeniu wielokierunkowej diagnostyki, dopiero po zaobserwowaniu charakterystycznych objawów w trakcie pobytu w Klinice rozpoznano zespół Panayiotopoulosa, należący do padaczek o początku w dzieciństwie [3].

Dziewczynka 11-letnia została przyjęta do Kliniki z powodu nawracających wymiotów i bólów brzucha celem diagnostyki i leczenia. Z wywiadu wiadomo, że sporadyczne wymioty pojawiły się u dziewczynki w 9 rż. W pierwszym roku ich występowania nie obserwowano cykliczności ani towarzyszących dolegliwości, natomiast w 10 rż. ich częstotliwość uległa nasileniu, a rodzice zaobserwowali, że wymioty poprzedzały: złe samopoczucie, lęk (dziewczynka była „wystraszona”, „jakby nieobecna”), zawroty głowy, senność oraz silny ból głowy. Najczęściej epizody trwały 1 dzień, ustępowały samoistnie. W ciągu miesiąca poprzedzającego hospitalizację w Klinice dolegliwości występowały średnio co tydzień. Wymiociny nigdy nie zawierały niepokojących domieszek, nie było konieczności wyrównywania zaburzeń jonowych oraz podaży płynów infuzyjnych.

Dziewczynka z tego powodu była wielokrotnie hospitalizowana w różnych ośrodkach w Polsce. W wyniku przeprowadzonej diagnostyki wykluczono: proces rozrostowy OUN w oddziale neurologii (w MRI głowy uwidoczniono niewielką torbiel szyszynki, nieodpowiadającą za obserwowane objawy, wymagającą jedynie okresowej kontroli neurochirurgicznej), zaburzenia gospodarki węglowodanowej w oddziale endokrynologii, boreliozę oraz padaczkę w kolejnym oddziale neurologii (na podstawie prawidłowego 24-godzinnego zapisu EEG nie potwierdzono padaczki). Dziewczynkę dwukrotnie konsultował psycholog, nie stwierdzając istotnych nieprawidłowości. Z wywiadu wynika również, że rodzicom kilkukrotnie sugerowano konieczność konsultacji psychiatrycznej. Poza tym rodzice zgłosili pojawianie się grudkowych, swędzących zmian skórnych w zgięciach łokciowych i na twarzy.

Przy przyjęciu do Kliniki stan dziecka był dobry. Z odchyleń od normy w badaniu przedmiotowym stwierdzono: pojedyncze zmiany grudkowe w zgięciach łokciowych. W badaniach laboratoryjnych bez nieprawidłowości. Ze względu na zgłaszane w trakcie epizodów zawroty głowy dziewczynka była konsultowana przez laryngologa, który nie potwierdził cech ostrego uszkodzenia części obwodowej zmysłu równowagi. Konsultujący psychiatra stwierdził możliwość występowania zachowań hipochondrycznych.

W kolejnym dniu hospitalizacji dziewczynka od rana zgłaszała pogorszenie samopoczucia i zawroty głowy. W godzinach popołudniowych, w pozycji leżącej, wystąpiły jakościowe zaburzenia świadomości pod postacią pogorszenia kontaktu logicznego, z towarzyszącymi automatyzmami w formie głośnego przełykania śliny utrzymujące się około 10 minut oraz wymioty. Następnie doszło do utraty przytomności i wystąpił uogólniony napad padaczkowy toniczno-kloniczny trwający około 2 minut. Po odzyskaniu przytomności obserwowano stopniowe ustępowanie ilościowych zaburzeń świadomości (senność ponapadową).

Na podstawie przebiegu klinicznego i otrzymanych wyników badań wysunięto podejrzenie zespołu Panayiotopoulosa. Dziewczynkę przekazano do Oddziału Neurologii Dziecięcej celem dalszej diagnostyki i leczenia. Ponownie wykonano EEG, w którym w stanie czuwania w odprowadzeniach potylicznych stwierdzono czynność napadową o charakterze iglic, w pozostałych odprowadzeniach, bez nieprawidłowości. Do leczenia włączono na stałe preparat kwasu walproinowego. Od tej pory, tj. przez kolejne 8 miesięcy, do dziś nie wystąpił żaden epizod drgawkowy, nie obserwowano zaburzeń świadomości ani wymiotów.

Zespół Panayiotopoulosa to dziecięca padaczka potyliczna o wczesnym początku [3]. Po raz pierwszy został opisany w 1989 r. przez Panayiotopoulosa [4], który jako charakterystyczne opisał triadę objawów, tj.: nocne napady padaczkowe-toniczne ze zwrotem gałek ocznych, wymioty oraz zmiany w zapisie EEG w okolicy potylicznej [5,6]. Kilka lat później zaproponowano nazwę łagodna dziecięca padaczka potyliczna o wczesnym początku, obecnie dziecięca padaczka potyliczna o wczesnym początku (EOCOE) [3, 7, 8]. Wg ekspertów głównym kryterium niezbędnym do rozpoznania zespołu Panayiotopoulosa są napady autonomiczne, najczęściej pod postacią wymiotów oraz stwierdzana w badaniu EEG czynność napadowa o wieloogniskowej i zmiennej lokalizacji (choć najczęściej w okolicy potylicznej) w czasie kolejnych napadów [3, 5, 6, 7].

Zespół Panayiotopoulosa został stosunkowo niedawno wyodrębniony, dlatego początkowo częstość występowania nie była jednoznacznie ustalona [9, 10]. Obecnie jest coraz częściej rozpoznawanym przez neurologów zespołem padaczkowym wieku dziecięcego; częstość szacuje się na 1 na 10 do 1 na 20 dzieci z padaczką, podobną u obu płci [11, 12]. Według Covanis i wsp zespół Panayiotopoulosa dotyczy 13% dzieci w wieku 3-6 lat oraz 6% w wieku 1-15 lat [12].

Początek objawów występuje między 1-14 rokiem życia, ze szczytem miedzy 3-6 rż. (76% przypadków) [3, 12, 13, 14, 15]. Około 5-17% pacjentów z tym zespołem padaczkowym ma dodatni wywiad w kierunku drgawek gorączkowych [3]. Na początku napadu lub w okresie poprzedzającym napad mogą pojawić się zmiany zachowania, które polegają na niepokoju, czasami wręcz pobudzeniu ruchowym bądź też nadmiernym uspokojeniu i wycofaniu się dziecka [16]. Pacjent może skarżyć się na gorsze samopoczucie, nudności, ale w tym czasie jest przytomny i pozostaje w logicznym kontakcie, wobec czego doszukiwanie się w tych objawach napadu padaczkowego jest niezwykle trudne i może być mylące. Następnie zaczynają się wymioty, niejednokrotnie obfite, mogące trwać do kilku godzin, prowadząc czasami do odwodnienia [17, 18].

Do napadów autonomicznych koniecznych do rozpoznania zespołu Panayiotopoulosa należą: nudności,wymioty, hipersaliwacja, sinica, bladość powłok skórnych, zaburzenia termoregulacji, bóle głowy, zaburzenia rytmu serca i oddechu [3,16]. Wymioty występują u około 80% pacjentów i są najczęstszym, często pierwszym objawem napadu. Objawy autonomiczne mogą być poprzedzone bólami głowy lub z nimi współistnieć. Częstym objawem towarzyszącym wymiotom jest jednostronny zwrot gałek ocznych w bok wraz ze zwrotem głowy w tę samą stronę oraz towarzyszące zaburzenia świadomości [16, 17]. W części przypadków z objawami autonomicznymi mogą współwystępować również objawy z wieczka czołowo-ciemieniowego, takie jak: ogniskowe drgawki kloniczne w obrębie twarzy lub języka, zaburzenia artykulacji, automatyzmy pod postacią żucia, przełykania, ślinienia oraz halucynacje smakowe, lęk [3]. U 20% pacjentów (zazwyczaj u pacjentów, u których nie włączono żadnego leczenia p/padaczkowego), dziecięca padaczka z wyładowaniami w okolicy potylicznej o wczesnym początku poprzedza występowanie innych zespołów, najczęściej dziecięcej padaczki z iglicami w okolicy centralno-skroniowej. Z tego względu w różnicowaniu należy uwzględnić również inne zespoły wieku dziecięcego m.in. dziecięcą padaczkę z iglicami w okolicach centralno-skroniowej (CECTS) oraz atypową dziecięcą padaczkę z iglicami w okolicy centralno skroniowej (ACECTS). W CECTS nigdy nie występują uogólnione napady drgawkowe w czuwaniu, zwykle nie występują objawy autonomiczne, co wyklucza to rozpoznanie u naszej pacjentki. W ACECTS charakterystyczne jest występowanie poza nocnymi napadami ogniskowymi i napadami z wieczka czołowo-ciemieniowego również atypowych napadów nieświadomości w czuwaniu [3].

Nudności i wymioty występujące u pacjentów z zespołem Panayiotopoulosa często początkowo nie są traktowane, jako element napadu padaczkowego, ale sugerują podejrzenie zapalenia żołądka i jelit, choroby lokomocyjnej bądź migreny, alergii pokarmowej, natomiast dołączenie się napadów połowiczych i uogólnionych nasuwa podejrzenie zapalenia mózgu lub procesu rozrostowego w ośrodkowym układzie nerwowym [5, 12].

W diagnostyce różnicowej u przedstawionej pacjentki wzięto pod uwagę wszystkie powyższe przyczyny, jak również uwzględniono dziecięce zespoły epizodyczne, takie jak: zespół cyklicznych wymiotów, migrenę brzuszną i przedsionkową, łagodne napadowe zawroty głowy, łagodny napadowy kręcz szyi [3]. Pacjentka nie spełniała kryteriów ich rozpoznania.

Wynik badania neurologicznego pacjentów z zespołem Panayiotopoulosa jest prawidłowy. Choroba najczęściej nie powoduje zaburzeń rozwoju psychoruchowego oraz intelektualnego dziecka. Czasami w okresie nasilenia napadów u części dzieci mogą wystąpić niewielkie zaburzenia funkcji wykonawczych i językowych [3].

W zapisach EEG międzynapadowych występują zmiany napadowe wieloogniskowe pod postacią iglic i zespołów iglicy z falą wolną o zmiennej lokalizacji w kolejnych badaniach. U 75% pacjentów z zespołem Panayiotopoulosa w badaniu rejestrowano zmiany w okolicy potylicznej, u 25% zmiany w okolicy innej niż potyliczna, tylko u 2% występują wyładowania uogólnione, natomiast u 9% nie stwierdzono zmian napadowych [4, 16, 19]. W retrospektywnym badaniu Caraballo z 2015 r., w badaniu

EEG stwierdzono uogólnione wyładowania zespołów iglicy z falą wolną, zarówno w zapisach wykonanych w stanie czuwania, jak i we śnie, które były na początku jedyną manifestacją zespołu [20]. W zdecydowanej większości przypadków nie występują zmiany w badaniach obrazowych głowy [3]. Napady ogniskowe ewoluują do obustronnych napadów toniczno-klonicznych u 21-36% dzieci [12, 21]. U 2/3 pacjentów objawy zaczynają się w czasie snu, często podczas podróży [17]. Zwykle trwają one powyżej 6 minut, choć wykazują tendencję do przedłużania się [3]. Częstość występowania stanu padaczkowego jest zróżnicowana i waha się od 4% do nawet 30% [10, 17]. Napady zwykle ustępują po 11-13 rż. [22], po 2-4 latach od pierwszego napadu, zwykle przed 16 rokiem życia [21]. Nie stwierdzono ryzyka nawrotu napadów w wieku dorosłym [3]. Zazwyczaj czas od wystąpienia pierwszego napadu do włączenia leczenia waha się od 1 miesiąca do 3 lat [16].

Zespół Panayiotopoulosa uważa się za padaczkę zwykle niewymagającą leczenia p/padaczkowego, napady mają tendencję do ustępowania [3], ale opisano również ciężkie przypadki wystąpienia niewydolności krążeniowo-oddechowej. Mujawar i wsp. opisali przypadek 3,5-letniego dziecka z zespołem Panayiotopoulosa, u którego w czasie napadu doszło do niewydolności krążeniowooddechowej wymagającej resuscytacji [23]. Podobny przypadek opisał Dirani i wsp. – dziewczynki 4-letniej, dotychczas zdrowej, u której pierwszym objawem były: wymioty, prawostronny zwrot gałek ocznych oraz bladość, a w kolejnych minutach niewydolność oddechowa wymagająca intubacji [24]. Zatem warto podkreślić, że choć rzadko, ale możliwy jest ciężki przebieg choroby, łącznie ze stanami zagrażającymi życiu.

Za rozpoznaniem zespołu Panayiotopoulosa u omawianej pacjentki przemawia: typowy wiek występowania objawów, typowe objawy autonomiczne pod postacią: wymiotów, bólu głowy, zwrotu gałek ocznych, zaburzeń świadomości (w naszym przypadku dziewczynka była „jakby nieobecna”), lęku oraz głośnego przełykania śliny, zmiany w EEG (w odprowadzeniach potylicznych czynność napadowa o charakterze iglic), prawidłowy rozwój dziecka oraz efekt kliniczny zastosowanego leczenia p/padaczkowego. Zespół Panayiotopoulosa jest chorobą o łagodnym przebiegu, zwykle niezaburzającą prawidłowego rozwoju psychoruchowego, dobrze znaną neurologom, ale jeszcze słabo pediatrom.

Nawracające wymioty u dzieci mogą być objawem różnych schorzeń, w tym padaczki.

Wystąpienie zaburzeń orofaryngealnych i uogólnionych drgawek w trakcie hospitalizacji w Klinice pozwoliło na ustalenie właściwego rozpoznania.