Evaluation of an APN service in acute inpatient care of patients with a malignant brain tumor: a qualitative study in a Swiss university hospital / Evaluation eines APN-Angebots in der akut-stationären Versorgung von Patienten und Patientinnen mit malignem Hirntumor: eine qualitative Studie in einem Schweizer Universitätsspital

In der Schweiz werden pro Jahr durchschnittlich 650 Tumore des zentralen Nervensystems diagnostiziert (NICER, 2020). 80 % der primären Hirntumore bei Erwachsenen sind sogenannte maligne Hirntumore, die mit einer stark reduzierten Lebenserwartung und einer eingeschränkten Lebensqualität einhergehen (Parvataneni et al., 2011). Bereits vor der Diagnosestellung erleben PatientInnen häufig Einschränkungen durch erste Symptome wie Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen bzw. Einschränkungen der psychomotorischen Funktionen (Amidei, 2018). Aufgrund der Gefahr eines schnell ansteigenden Hirndrucks müssen Betroffene oft innerhalb kürzester Zeit operiert werden, u. U. mit bleibenden psychomotorischen Einschränkungen (Halkett et al., 2010). Während der Zeit im Krankenhaus bedarf es einer Koordination verschiedener Untersuchungen sowie der Organisation einer individuellen Anschlusslösung nach Entlassung. Dabei führt die Koordination der Bedürfnisse dieser PatientInnen im interprofessionellen Behandlungsteam häufig zu Schwierigkeiten und Schnittstellenproblemen (Geese et al., 2020; Reeves et al., 2017). Auch die Organisation der Versorgung nach dem Krankenhausaufenthalt erfordert eine strukturierte Bedarfserhebung und gezielte Informationen, um PatientInnen und Angehörige auf die erforderliche Pflege vorzubereiten (Hickmann et al., 2017; Parvataneni et al., 2011).

Um den Herausforderungen der Betreuung komplexer PatientInnen zu begegnen, hat sich das Konzept Advanced Practice Nursing (APN) etabliert. APN vereint die erweiterte Pflegepraxis, deren Rollen sowie deren regulativen Kontext (ICN-AANP, 2020). Im deutschsprachigen Raum wird die erweiterte Pflegepraxis vor allem durch PflegeexpertInnen APN, eine sogenannte Advanced Practice Nurse, ausgeübt (SBK ASI, 2013). Vorraussetzungen zur Ausübung dieser Rolle sind eine entsprechende Berufserfahrung als diplomierte Pflegefachperson (in der Regel mindestens 5 Jahre), ein postgradualer Master-Abschluss in Pflege (Master of Science in Nursing, MScN) sowie eine Spezialisierung auf eine Patientengruppe bzw. einen Fachbereich (Tracy & O'Grady, 2018). International sind vor allem drei Rollen verbreitet: 1) die/der Nurse Practictioner (NP) mit Verordnungsrecht in medizinischen Belangen und eigener Fallverantwortung, 2) die/der Clinical Nurse Specialist, mit einem erweiterten pflegerischen Kompetenzprofil, um u. a. evidenz-basierte Pflege in einer Institution bzw. einem Fachbereich zu implementieren, und 3) die/der Advanced Practice Nurse mit einem gemischten Profil aus 1) und 2) (ICN AANP, 2020). Je nach Patientengruppe, klinischem Setting und nationalen Rahmenbedingungen variieren die Rollen hinsichtlich ihrer Ausübung der Kompetenzen und ihren Möglichkeiten, Leistungen eigenständig abrechnen zu können (Sastre-Fullana et al., 2020).

International orientiert sich die Einführung und Evaluation von APN-Angeboten am partizipativen, evidenzbasierten, patienten-fokussierten Prozess (PEPPA), der zudem den theoretischen Rahmen für eine prospektive kontinuierliche Bewertung und Verbesserung sowohl der Rolle als auch des Versorgungsangebots bildet (Bryant-Lukosius & Dicenso, 2004; Bryant-Lukosius et al., 2016). Das PEPPA-Rahmenkonzept besteht aus einem strukturierten Prozess von der Implementierung bis hin zur Evaluation unter Einbezug der PatientInnen- und Stakeholder-Perspektive. Publikationen zur Implementierung von APN-Angeboten verdeutlichten, dass eine fehlende Akzeptanz unter den Gesundheitsfachpersonen, eine mangelnde Kommunikation zu den Zielen oder Unklarheiten über die Kompetenzen und Aufgaben eine erfolgreiche Umsetzung erschweren (DiCenso et al., 2010; Van Soeren et al., 2011). In Bezug auf die Versorgung von Menschen mit einem Hirntumor und ihren Angehörigen fehlt jedoch Evidenz, die die Wirkung der Rolle und ihres APN-Angebots bei dieser spezifischen Patientengruppe aufzeigt (Al-Maqbali, 2013). Eine vorbereitend durchgeführte Literaturrecherche identifizierte nur wenige internationale Publikationen zu APN-Angeboten für PatientInnen mit einem malignen Hirntumor. Hierbei zeigten sich vor allem beschreibende Arbeiten und Praxisentwicklungsprojekte zur Entwicklung von spezialisierten Pflegefachpersonen in der Neuro-Onkologie (Cone & Affronti, 2018; Zwinkels, 2008). Bezogen auf den deutschsprachigen Kontext konnte hingegen eine Studie mit qualitativen Design zur Evaluation eines APN-Angebots in der neurochirurgischen akut-stationären Versorgung identifiziert werden (Heuckeroth & Schmeer, 2018). Wie sich APN-Angebote im akut-stationären Versorgungsbereich einführen lassen und welche Wirkung diese auf PatientInnen mit einem malignen Hirntumor haben, kann aufgrund fehlender Evaluationsstudien mit bspw. longitudinalem Design nicht abschließend beurteilt werden. Bekannt ist jedoch, dass APN-Angebote in der Versorgung von Menschen mit Krebs unter anderem durch die Förderung des Symptommanagements zur Steigerung der Lebensqualität führen sowie durch eine standardisierte Bedürfniserhebung und koordinative Tätigkeiten eine verbesserte interprofessionelle Zusammenarbeit bewirken (Alotaibi & Al Anizi, 2020).

Zur Versorgung von Menschen mit einem malignen Hirntumor wurde in einer neurochirurgischen Universitätsklinik der Schweiz, im Jahr 2017, ein APN-Angebot mit dem Ansatz eines Nurse Practitioner (NP) Teams eingeführt. Die Einführung erfolgte gemäß dem PEPPA-Rahmenkonzept (Bryant-Lukosius & Dicenso, 2004). Das Angebot umfasst die Erhebung und Koordination der Bedürfnisse von PatientInnen, Angehörigen und involvierten Berufsgruppen in der akutstationären Versorgung. Der/die NP steht den PatientInnen und Angehörigen zudem als zentrale Ansprechperson zur Verfügung. Ferner soll das NP-Team durch die Ausübung erweiterter Kompetenzen die Anzahl der an der Klinik benötigten Assistenzärzten/-ärztinnen reduzieren. Die/der NP arbeitet eng mit dem/der zuständigen Oberarzt/-ärztin zusammen, wobei die APN-Tätigkeiten oberärztlich supervidiert werden. Zudem verfügt sie über einen Master-Abschluss in Pflege, mindestens 5 Jahre Berufserfahrung sowie Expertenwissen zur Patientengruppe. Im Verlauf der Implementierung wurde das Team von initial 0,7 Vollzeitäquivalente auf 2,6 Vollzeitäquivalente vergrößert, um einzelne Abwesenheiten aufzufangen und so eine kontinuierliche Patientenbetreuung sicherzustellen. Das NP-Team wird durch die Klinik für Neurochirurgie finanziert. Das Konzept des APN-Angebots orientiert sich an den in der Literatur beschriebenen Bedürfnissen der PatientInnen und Angehörigen (u. a. Halkett et al., 2010; Hickmann et al., 2017; Renovanz et al., 2019). Da in der Schweiz aktuell keine allgemeingültige rechtliche Verankerung der erweiterten Kompetenzen besteht, wurden diese innerhalb der Klinik definiert und mit dem interprofessionellen Behandlungsteam abgestimmt. Das erweiterte Kompetenzprofil der NP bezieht sich unter anderem auf eine umfassende Austrittsplanung (Entlassungsmanagement), die Verordnung von bestimmten Medikamenten/Interventionen, die Koordination und Organisation von Konsilien sowie das Erstellen von Austritts- und Verlegungsberichten.

Mit dieser Studie wurde die Rolle der NP und deren Angebot in der Versorgung von Menschen mit einem malignem Hirntumor 18 Monate nach ihrer Einführung evaluiert. Im Mittelpunkt stand dabei das Erleben der Fachpersonen des interprofessionellen Behandlungsteams. Es sollten folgende Forschungsfragen adressiert werden:

Wie erlebt das interprofessionelle Behandlungsteam die NP-Rolle und deren Angebot?

Es wurde ein qualitatives Design gewählt. Dieses eignet sich zum Explorieren von individuellen Erlebenswelten und Wahrnehmungen, beispielsweise von Gesundheitsfachpersonen aus einem interprofessionellen Behandlungsteam (Flick, 2011). Der konstruktivistische Bezugsrahmen bildet die Basis eines solchen Studiendesigns (Meyer, 2017). Hierzu wurden Einzelinterviews und ein Fokusgruppeninterview gewählt. Die Triangulation dieser beiden Datenerhebungsansätze bietet die Möglichkeit, sowohl das individuelle Erleben (Einzelinterview) als auch Erfahrungen in einem breiten Kontext (Fokusgruppeninterview) zu erfassen (Carter et al., 2014; Flick, 2011; Meyer, 2017). Im Rahmen der Rollen- und Angebotsimplementierung kann eine Interviewteilnahme unter anderem die Auseinandersetzung mit der „neuen“ Rolle und deren Kompetenzen begünstigen. Insbesondere bei Fokusgruppeninterviews unterstützen sich Teilnehmende gegenseitig, in dem Genanntes die Erinnerungen an eigene Erlebnisse fördern (Carter et al., 2014).

Für die Interviewteilnahme wurden Gesundheitsfachpersonen rekrutiert, die in die Versorgung der Patientengruppe in der Klinik für Neurochirurgie involviert sind und die dabei Berührungspunkte mit dem NP-Team haben. Eingeschlossen wurden praktisch tätige Fachpersonen der pflegerischen, medizinischen, medizinisch-therapeutischen und seelsorgerischen Berufsgruppe des interprofessionellen Behandlungsteams, die über mindestens 6 Monate Erfahrungen in der Zusammenarbeit mit der NP verfügten. Auszubildende bzw. Studierende wurden ausgeschlossen, da sie während ihres befristeten Einsatzes in der Regel nur eine kurze Zeit (< 6 Monate) mit dem NP-Team zusammenarbeiten. Ein schriftlicher Aufruf zur Interviewteilnahme wurde durch die Projektleitung (FG) zur Verfügung gestellt und durch die leitende NP (SM) durch Aushang im Stationsbüro bekanntgemacht. Zudem wurden Fachpersonen durch die leitende NP gezielt angesprochen. 14 Fachpersonen bekundeten Interesse an einem Interview. Die Kontaktdaten dieser Personen wurden an die Projektleitung (FG) zur Terminvereinbarung übermittelt, die daraufhin mit den Interessierten in Kontakt getreten ist, um anhand der Ein- und Ausschlusskriterien eine gezielte Stichprobenziehung vorzunehmen (Burns, 2009).

Durch das Projektteam (FG, SM, KUS) wurden die Interessierten einem Einzelinterview oder dem Fokusgruppeninterview zugeteilt. Es wurde entschieden, Fachpersonen aus Pflege und Medizin in Form von Einzelinterview zu interviewen, da diese Personen am engsten mit dem NP-Team zusammenarbeiten. Das Fokusgruppeninterview sollte hingegen Erfahrungen von Professionen aufnehmen, die konsultativ in die Behandlung involviert sind.

Zuerst wurden die Einzelinterviews, dann das Fokusgruppeninterview durchgeführt. Die Interviews wurden mittels literaturbasierten Interviewleitfadens durch die Projektleitung (FG) geführt. Es wurden Themen, wie die Implementierung und Akzeptanz der NP-Rolle und deren Angebot (DiCenso et al., 2010), die aktuelle Versorgungssituation von Menschen mit einem malignen Hirntumor und ihrer Angehörigen (Hickmann et al., 2017; Renovanz et al., 2019) sowie das daraus abzuleitende Optimierungs- und Entwicklungspotenzial der NP-Rolle und deren Angebot (Bryant-Lukosius et al., 2016), exploriert. Offene Fragestellungen wurden verwendet, um den Erzählfluss zu fördern. Das erste Einzelinterview diente als Pilotversuch, um die Interviewfragen auf ihre Verständlichkeit hin zu testen und um etwaige fehlende Themen, die während des Interviews aufkommen könnten, zu ergänzen. Der Einschluss des Pilot-Interviews in die Auswertung wurde innerhalb des Projektteams (FG, SM, KUS) diskutiert; das Interview ergab keine neuen Themen, die Fragen wurden als verständlich erlebt. Somit wurde das Interview in die Auswertung aufgenommen. Vor der Interviewdurchführung haben alle Teilnehmenden eine Studieninformation, einschliesslich Angaben zum Umgang mit den erhobenen Daten, erhalten und schriftlich ihr Einverständnis zur Teilnahme erklärt. Zu Beginn eines Interviews stellten sich alle Teilnehmenden vor. Zudem bestand die Möglichkeit, Fragen zur Studie zu stellen.

Relevante Inhalte aus den Einzelinterviews sind anschließend in den Interviewleitfaden für das Fokusgruppeninterview eingeflossen. Alle Interviews wurden aufgenommen, wobei die Einzelinterviews transkribiert wurden.

Die Projektleitung (FG) führte alle neun Interviews, wobei sie während des Fokusgruppeninterviews durch eine MitarbeiterIn mit relevanten Kontextwissen unterstützt wurde. Diese MitarbeiterIn dokumentierte im Interview genannte Themen in Form einer Mind-Map; Teilnehmende konnten diese Mind-Map ergänzen und kommentieren und die Inhalte des Genannten dadurch bestätigen (Vindrola-Padros & Johnson, 2020). Die Einzelinterviews dauerten im Durchschnitt rund 40 Minuten, das Fokusgruppeninterview dauerte 125 Minuten.

Die Einzelinterviews wurden thematisch nach Braun & Clarke analysiert (Braun & Clarke, 2006). Der thematische Analyseprozess erfolgte mithilfe der Software MAXQDA und umfasste die folgenden Schritte: eine erste Auseinandersetzung mit dem Datenmaterial, die datengeleitete Codierung, die Themensuche basierend auf den Codes, die kritische Überprüfung der generieten Themen sowie die finale Definition der Themen. Nach Abschluss der vertieften Analyse der Einzelinterviews wurden relevante Inhalte des Fokusgruppeninterviews ergänzt bzw. die Daten konsolidiert. Die Konsolidierung der Interviewdaten (Einzel- und Fokusgruppeninterview) wurde durch die Mind-Map-Methode unterstützt und gewährleistete zudem die Wahrung des Gesagten durch die Teilnehmenden (Carter et al., 2014; Flick, 2011; Vindrola-Padros & Johnson, 2020). Die Datenanalyse wurde durch die Projektleitung (FG, wissenschaftliche Mitarbeiterin, MScN) und eine Mitarbeiterin, die beim Fokusgruppeninterview Protokoll führte, durchgeführt. Beide Personen verfügten neben Erfahrungen in der qualitativen Forschungsmethodik auch über Erfahrungen in der akut-stationären Pflege und erweiterten Pflegepraxis (APN) und waren mit dem Studiendesign vertraut. Uneinigkeiten bei der Themengenerierung wurden unter Beizug einer dritten Person aus dem Projektteam (KUS) diskutiert.

Die Aussagen der Interviewteilnehmenden lassen sich dahingehend interpretieren, dass die Einführung der NP und deren Angebot auf Basis des PEPPA-Bezugsrahmens grundsätzlich erfolgreich war. Es wurde offensichtlich ein relevantes Bedürfnis identifiziert und durch das Angebot adressiert; der bereits in den ersten 18 Monaten erfolgte Ausbau der Vollzeitäquivalente des NP-Teams bestätigt dies. Auch die Entscheidung für die Implementierung eines NP-Teams und deren Angebot (im Gegensatz zu einer Clinical Nurse Specialist) erwies sich als zweckmäßig, da im derzeitigen Alltag Anliegen durch eine erweiterte Pflegepraxis abgedeckt werden. Wie DiCenso et al. beschreiben, benötigt eine erfolgreiche Implementierung die Klärung der Rolle (Kompetenzen/Aufgaben), die Definition von Projektzielen und -schritten sowie eine begleitende Kommunikation (DiCenso et al., 2010). Die Ergebnisse unserer Studie heben die Relevanz dieser Schritte hervor. Insbesondere die medizinischtherapeutischen Berufsgruppen haben die Einführung der NP und deren Angebot als herausfordernd erlebt; sie waren mit dem Ziel der neuen NP-Rolle bzw. des neuen Angebots nicht ausreichend vertraut und fühlten sich nicht genügend in die Implementierung einbezogen. Eine bessere Unterstützung dieser Stakeholder, über die Grenzen der neurochirurgischen Klinik hinaus, wäre gewinnbringend gewesen. Neben der Kommunikation aus der klinikinternen Projektgruppe hätte eine übergeordnete Information an andere Kliniken, beispielsweise durch das Management, eine weitreichendere Wirkung erzielen können. Eine breite und interprofessionell abgestützte Kommunikationsstrategie kann die beteiligten Berufsgruppen besser in die Implementierung integrieren, um auch die Konsequenzen und Möglichkeiten für diese Professionen zu reflektieren (Carter et al., 2010).

Nach einer initialen Skepsis, die wohl vor allem auf Unklarheiten hinsichtlich der Aufgaben der NP und deren Angebot zurückzuführen war, erfährt das Angebot heute eine hohe Akzeptanz. Neben dem Vorteil für PatientInnen und ihre Angehörigen trägt vor allem die Verfügbarkeit der NP als konstante Ansprechperson zur Akzeptanz bei. Insbesondere AssistenzärztInnen nehmen die NP zudem als eine Arbeitsentlastung wahr. Die noch fehlende rechtliche Verankerung der erweiterten Pflegekompetenzen führt hingegen zu einem gewissen Unbehagen mancher Fachpersonen. Van Soeren et al. (2011) beschreiben ähnliche Erkenntnisse. So erzeugt unter anderem die fehlende Rollenklarheit bzw. die Vereinigung von bisher pflegerischen und medizinischen Kompetenzen einer neuen Rolle Verwirrung bei anderen Berufsgruppen. Die NP als ‘Hybrid‘ zwischen Pflege und Medizin benötigt entsprechende Rahmenbedingungen (zum Beispiel eine rechtlich regulierte Verantwortung im Kanton Waadt), um diese Rolle in einem interprofessionellen Team bzw. im Gesundheitssystem nachhaltig zu verankern (Maier, 2019; Van Soeren et al., 2011). Zudem ist bekannt, dass Schwierigkeiten bei der Leistungsabrechnung zu einer reduzierten interprofessionellen Zusammenarbeit führen (Geese et al., 2020; Reeves et al., 2017). Dies konnte auch in der hier untersuchten Implementierung beobachtet werden (z. B. im Zusammenhang mit dem oben erwähnten Ausstellen von Therapie-Verordnungen durch die NP).

Die Nachsorge von Menschen mit einem zuvor behandelten malignen Hirntumor wurde als eine Möglichkeit zur Erweiterung des Angebots beschrieben; dies würde eine Betreuung über das derzeitig akutstationäre hinaus in ein ambulantes Setting bedeuten. Eine solche Erweiterung wäre nicht nur mit einer Erweiterung der fachlichen Kompetenzen verbunden, sondern würde wohl auch den Kreis der involvierten Fachpersonen (bspw. Primärversorgende) und damit die Herausforderungen hinsichtlich interprofessioneller Zusammenarbeit nochmals erweitern. Für PatientInnen und Angehörige ist die Aussicht auf eine kontinuierliche Betreuung über das stationäre Setting jedoch sicher attraktiv. Auch wenn die Nachsorge der hier betreuten Patientengruppe, aufgrund der Krankheitsprognose zeitlich limitiert scheint, stellt sich die Frage inwieweit das Angebot einen Beitrag bei der Transition vom „Krebserkrankten“hin zum „Krebsüberlebenden“(Survi vorship Care) bietet (Nekhlyudov et al., 2017). Dossett et al. identifizierten mehrere kommunikationsbezogene Probleme zwischen Onkologie und Primärversorgung. Bedarf zeigte sich bei Schnittstellenrelevanten Themen, wie die Kommunikation, die Koordination der Verantwortlichkeiten und die Rollenklärung (Dossett et al., 2017). APN-Angebote können viel dazu beitragen, die Kommunikation zu verbessern und Wissenslücken in Bezug auf die Implementierung von relevanten Leitlinien (u. a. Survivorship Care Planning) zu schließen, insbesondere in Bezug auf die Lebensqualität, das Symptommanagement und die Gesundheitsüberwachung von an Krebs Erkrankten (Leeper et al., 2018; McCabe et al., 2013; Thom et al., 2019).

Die vorliegende Studie beschränkt sich auf akutstationäre Aufenthalte von PatientInnen mit einem malignen Hirntumor; andere Patientengruppen, die zwar auch in der Klinik für Neurochirurgie behandelt werden, wurden nicht betrachtet. Die Ergebnisse sind daher in erster Linie auf ähnliche klinische Settings übertragbar. Aus pragmatischen Gründen ergaben sich Einschränkungen hinsichtlich der Anzahl der durchgeführten Interviews, der Terminwahl und dadurch auch der teilnehmenden Personen. Zwei Interessierte konnten somit nicht an der Studie teilnehmen. Die Interviews wurden innerhalb der Dienstzeit durchgeführt, die Teilnahme war freiwillig. Ein gewisser Selektionsbias ist daher nicht auszuschliessen. Die dargestellten Ergebnisse geben einen fundierten Einblick aus Sicht der Pflegefachpersonen, ÄrztInnen, LogopädInnen, ErgotherapeutInnen und SeelsorgerInnen. Hierbei kam es zu wiederholenden Rückmeldungen zu den generierten Themen mit Bezug auf die Rollen- und Angebotsimplementierung in der einen ausgewählten Klinik. Von einer vollständigen Datensättigung im Sinne des konstruktivistischen Bezugsrahmens der Studie kann jedoch nicht ausgegangen werden, da jede interviewte Fachperson über eine subjektive Erlebenswelt verfügt (Meyer, 2017). Zudem fehlen weitere Berufsgruppen, die ebenfalls in die Betreuung der untersuchten Patientengruppe involviert sind (z. B. Ernährungstherapie, Physiotherapie). Eine Datensättigung wäre bei größerem Sample, d. h. einer größeren Anzahl an Interviews, denkbar.

Die Studie berichtet von der erfolgreichen Einführung eines NP-Teams und deren Angebot in der akutstationären Patientenbetreuung; sie zeigt damit auf, dass die Implementierung eines APN-Angebots auch in einem solchen Setting funktionieren kann. Die Orientierung am PEPPA-Rahmenkonzept hilft dabei und trägt zur erfolgreichen Umsetzung bei. Die Konzipierung der Rolle und des Angebots, insbesondere hinsichtlich der Kompetenzen und der Abgrenzung zu anderen Berufsgruppen und Funktionen, ist wichtig. Es zeigte sich deutlich, dass die Akzeptanz der Rolle und des Angebots steigt, wenn diese Aspekte ausreichend berücksichtigt werden. Wie die Interviews verdeutlichten, wurde die Sinnhaftigkeit des Angebots kaum infrage gestellt; den Befindlichkeiten aller Berufsgruppen – insbesondere derjenigen, die eher punktuell in die Patientenbetreuung integriert sind – ist ausreichend Beachtung zu schenken. Durch Einbindung aller Berufsgruppen und durch geeignete Kommunikation können Konflikte frühzeitig erkannt und entschärft werden. Ein interprofessioneller Ansatz fördert das gemeinsame Verständnis gegenüber der NP und deren Angebot.

Aus Forschungsperspektive wäre nach der Evaluation der Rollen- und Angebotsimplementierung eine Untersuchung möglicher Auswirkung auf die klinischen Outcomes indiziert. Hierbei könnten PROMs (patient-reported outcomes measures) bzw. PREMs (patient-reported experience measures) zum Einsatz kommen, um die Effekte auf Seite der PatientInnen und Angehörigen aufzunehmen.