Congenital,infection - Still a relevant problem (based on own experience and literature)

W ostatnich latach na świecie obserwuje się narastającą liczbę rozpoznawanych zakażeń wywołanych przez wirusa cytomegalii (ang. HCMV − humancytomegalovirus, CMV − cytomegalovirus). Częstość zakażeń tym wirusem jest zależna od statusu ekonomicznego danego państwa i jest tym większa im status ekonomiczny jest niższy. Jednocześnie też, w ostatnich latach, ludzki wirus cytomegalii stał się najczęstszym, spośród patogenów wirusowych, czynnikiem sprawczym zakażeń wrodzonych oraz jedną z głównych przyczyn zaburzeń neurologicznych, w tym upośledzenia umysłowego, a także utraty słuchu oraz zapalenia siatkówki i naczyniówki oka (chorioretinitis) u dzieci [1, 2, 3]. Zakażenie wrodzone wirusem CMV wiąże się aż z 30% umieralnością w tej grupie [2]. Szacuje się, że na całym świecie wrodzone zakażenie HCMV występuje z częstością 5-7/1000 żywych urodzeń. Około 10% zakażonych noworodków ma postać objawową, a pozostałych 90% ma postać bezobjawową zakażenia. W grupie noworodków z bezobjawowym zakażeniem, aż u 13,5% występują późne, groźne w skutkach następstwa. Najczęstszym z nich jest niedosłuch odbiorczy (neurosensoryczny) [1, 2, 3]. Ustalenie rozpoznania wrodzonego zakażenia HCMV konieczne jest w ciągu pierwszych trzech tygodni życia noworodka, co koreluje z czasem inkubacji wirusa (20-60 dni). Badania serologiczne oraz wirusologiczne wykonane w okresie późniejszym niż 20 dni po urodzeniu nie pozwalają już jednoznacznie na odróżnienie zakażenia wrodzonego HCMV od nabytego. W większości krajów, w tym w Polsce, nie prowadzi się rutynowych badań w kierunku zakażenia wirusem cytomegalii u kobiet ciężarnych. Podjęcie takiej decyzji przez Towarzystwa Ginekologiczne jest argumentowane: a) istnieniem udokumentowanej odporności w postaci obecności przeciwciał anty-CMV IgG (które jednak nie wyklucza możliwości zakażenia wrodzonego), b) nie każde zakażenie wewnątrzmaciczne prowadzi do wystąpienia zakażenia objawowego i późniejszych następstw u dziecka, c) nie ma ustalonego postępowania leczniczego w stosunku do płodu, d) badania rutynowe mogą wywoływać niepotrzebny niepokój u ciężarnej, e) zbyt wysokie koszty badań rutynowych w obliczu braku skutecznej interwencji terapeutycznej [3, 4].

Aktualizacja zagadnień związanych z zakażeniem cytomegalowirusem, jego replikacją, odpowiedzią immunologiczną, patogenezą, diagnostyką oraz możliwościami terapeutycznymi i pro+laktycznymi, może przyczynić się do zwery+kowania stanowiska dotyczącego działań pro+laktycznych, mających na celu ograniczenie liczby zakażeń wrodzonych HCMV. Wydaje się, że znalezienie skutecznych metod pro+laktyki, rozpoznawania oraz leczenia wrodzonych zakażeń wirusem cytomegalii jest jednym z najpoważniejszych wyzwań współczesnej medycyny. Dlatego też, opracowanie skutecznej szczepionki, stanowi jeden z priorytetów Światowej Organizacji Zdrowia. Jednak do czasu opracowania takiej szczepionki jedyną formą zapobiegania transmisji HCMV, szczególnie wśród kobiet w okresie prokreacyjnym, jest edukacja [5, 6].

Cytomegalia jest ostrą chorobą wirusową, wywołaną przez ludzki wirus cytomegalii, należący do grupy DNA wirusów z rodziny Betaherpes. Ze wszystkich opisanych do tej pory herpeswirusów HCMV jest prawdopodobnie przyczyną największej liczby zachorowań i śmiertelności. Ocenia się, że przeciwciała świadczące o przebytym zakażeniu tym wirusem posiada 40-80% ludzi na świecie, i to zarówno w środowiskach o wysokim, jak i o niskim standardzie socjoekonomicznym. Mimo szerokiego rozpowszechnienia wirusa cytomegalii w świecie, częstość występowania przeciwciał anty-CMV w populacjach różnych kontynentów nie jest jednakowa: w Europie wykrywa się je u 40% populacji, w USA –u 70%, a w krajach Trzeciego Świata u nawet u 100% badanych (6). W Polsce, u kobiet w wieku rozrodczym, w okresie prekoncepcyjnym przeciwciała anty-CMV wykryto u blisko 80% badanych, a ich odsetek był tym większy im wyższy był wiek badanych kobiet (74,3-94,3%) (4).

Zarówno u dzieci, jak i u dorosłych większość infekcji HCMV oraz ich reaktywacji ma przebieg bezobjawowy [6, 7, 8]. Zakażenia bezobjawowe lub utajone notowane są u 85-90% badanych dzieci, a manifestujące się objawami chorobowymi u 10-15%. U 10-20% badanych dzieci z wrodzonym zakażeniem wirusem cytomegalii objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (OUN) lub narządu wzroku i słuchu mogą rozwinąć się w późniejszym okresie życia. U osób z wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami odpowiedzi immunologicznej (zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności − ang. human immunodeficiency virus − HIV, po leczeniu immunosupresyjnym), a także u noworodków oraz płodów, istnieje duże ryzyko wystąpienia ciężkiej postaci choroby, co może prowadzić do patologii wielonarządowej, najczęściej obejmującej ośrodkowy układ nerwowy, w tym narząd wzroku i słuchu [4, 6, 9].

Wirus cytomegalii ma długi cykl replikacyjny, a zakażone nim komórki ulegają znacznemu powiększeniu, czemu towarzyszy pojawienie się jądrowych i cytoplazmatycznych ciałek wtrętowych. HCMV, podobnie jak inne wirusy z rodziny Herpesviridae, charakteryzuje się zdolnością do latencji w makrofagach, w subpopulacji CD8 limfocytów T oraz w komórkach gruczołów wydzielania wewnętrznego, jak również możliwością okresowej reaktywacji [9]. Wirus CMV może się rozprzestrzeniać w płynach ustrojowych (mocz, łzy, sperma, ślina, krew, mleko kobiece, wydzielina szyjki macicy). Z tego też powodu zarówno ostre pierwotne zakażenie ciężarnej, ale również zakażenie wtórne jako konsekwencja „obudzenia” i reaktywacji wirusa latentnego lub też reinfekcji (zakażenia wirusem cytomegalii o innym serotypie) stanowią istotne ryzyko zakażenia płodu i związane z nim konsekwencje w postaci jego obumarcia, poronienia, porodu przedwczesnego lub ciężkich zaburzeń neurologicznych w przyszłości.

W wielu zachorowaniach, początkowo bezobjawowych, istnieje ryzyko ujawnienia się wrodzonego zakażenia dopiero po latach. Przez wiele miesięcy lub lat bezobjawowy „nosiciel wirusa” (którym są najczęściej dzieci w wieku żłobkowym i przedszkolnym) wydalając go, stanowi istotne zagrożenie dla otoczenia. Za grupę szczególnie narażoną uważa się opiekunki dziecięce w żłobkach i przedszkolach, personel medyczny w oddziałach pediatrycznych i noworodkowych oraz personel laboratoriów analitycznych.

Wczesne rozpoznanie wrodzonego zakażenia CMV (zarówno objawowego jak i bezobjawowego) jest możliwe w przypadku wdrożenia rutynowej diagnostyki w kierunku zakażenia tym wirusem zarówno u ciężarnej jak i u noworodka.

Wrodzone zakażenie CMV jest jedną z najczęstszych wirusowych infekcji wewnątrzmacicznych (10-40%) [8]. Postać objawowa zakażenia występuje, w zależności od cytowanych źródeł, od 5-10%, a nawet 12,7% [1, 2, 3, 4, 5] dzieci z tą chorobą i najczęściej charakteryzuje się następującymi objawami klinicznymi: małogłowiem, wybroczynami, wysypką typu „blueberry mu; n”, hepatosplenomegalią, zaburzeniami dystrybucji napięcia mięśniowego (wzmożone lub obniżone), drgawkami. Często stwierdza się niedosłuch czuciowo-odbiorczy, zaburzenia oczne (nieprawidłowości tylnego odcinka gałki ocznej: retinochorioiditis, blizny w plamce żółtej i/lub siatkówce, zanik nerwu wzrokowego, zapalenie błony naczyniowej, zaćma, blizny rogówki). Uważa się, że z wrodzonym zakażeniem CMV mogą współwystępować: zez, małoocze, brak gałki ocznej [1, 5, 6]. Odchylenia w wynikach badań laboratoryjnych obejmują: niedokrwistość, małopłytkowość, neutropenię, hyperbilirubunemię, cholestazę wewnątrzwątrobową, wzrost aktywności aminotransferaz, podwyższone stężenie białka w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR). W wynikach badań obrazowych ośrodkowego układu nerwowego często stwierdza się zwapnienia w istocie białej okołokomorowej lub podwyściółkowo usytuowane zmiany torbielowate, waskulopatię wzgórzowo-prążkowiową, poszerzenie układu komorowego nadnamiotowego. Z zakażeniem wrodzonym CMV mogą wiązać się wady rozwojowe mózgowia w postaci: lissencefalii, pachygyrii, polimykrogyrii, hipoplazji mózgu przebiegającej z lub bez hipoplazji móżdżku [10, 11, 12, 13].

Objawowa cytomegalia wrodzona wiąże się z 90% ryzykiem następstw neurologicznych, co może skutkować w przyszłości niedorozwojem umysłowym, ciężkim, postępującym zaburzeniem słuchu o charakterze czuciowo-odbiorczym, ciężkimi powikłaniami ocznymi. U dzieci z utajonym zakażeniem zagrożenie upośledzeniem słuchu wynosi ok. 10-15%. U 10% z nich może rozwinąć się później, aż do 5-7 roku życia. Zmysł słuchu jest jednym z najistotniejszych zmysłów w rozwoju dziecka i to zarówno w aspekcie rozwoju mowy, rozwoju umysłowego, jak i poznawczego. Wczesne rozpoznanie choroby jest istotne tym bardziej, że niedosłuch odbiorczy, będący skutkiem wrodzonego zakażenia CMV może mieć charakter postępujący.

Niecharakterystycznymi, ale występującymi w przebiegu zakażenia wrodzonego CMV są: wcześniactwo, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu (IUGR/ FGR − intrauterine vel fetal growth restriction), zmiany charakterystyczne dla retinopatii wcześniaczej, odwarstwienie siatkówki w przebiegu retinitis, zespół mononukleozopodobny, opóźnienie rozwoju psychoruchowego, małogłowie wtórne, nieprawidłowości w zakresie przewodu pokarmowego oraz układu krążenia [2, 5, 6].

Ze względu na brak dostatecznych danych epidemiologicznych dotyczących zakażenia wrodzonego HCMV wydaje się zasadnym, by diagnostykę w tym kierunku poszerzyć u noworodków z następującymi objawami:

Dziecko: „Złotym standardem” w diagnostyce zakażenia wrodzonego HCMV jest badanie z wykorzystaniem metody PCR. Badania serologiczne z oceną swoistych przeciwciał są trudne do interpretacji. Nie zawsze bowiem brak swoistych przeciwciał klasy IgM wyklucza zakażenie wrodzone, zwłaszcza, jeśli do zakażenia doszło w pierwszym lub drugim trymestrze ciąży lub w wyniku reaktywacji wirusa latentnego.

Podstawą rozpoznania wrodzonego zakażenia CMV jest stwierdzenie obecności wirusa w moczu lub ślinie w pierwszych 20-21 dniach życia noworodka, co wynika z okresu jego inkubacji. Stwierdzenie obecności wirusa CMV w materiale biologicznym po 21 dobie życia noworodka nie daje zatem możliwości odróżnienia zakażenia wrodzonego od nabytego. Czułość tej metody jest bardzo wysoka również u noworodków przedwcześnie urodzonych [5, 6]. Z uwagi na wysokie stężenie wirusa w moczu, łatwą dostępność próbki moczu lub śliny oraz wysoką czułość testu, badanie metodą PCR jest uznane za „złoty standard”. Ujemny wynik badania pozwala bowiem na wykluczenie wrodzonego zakażenia CMV. Badanie krwi ilościową metodą PCR ma zdecydowanie mniejsza czułość, jednak u pacjentów z objawową postacią choroby jest cennym badaniem uzupełniającym. Pozwala bowiem na ocenę skuteczności leczenia przeciwwirusowego, natomiast u pacjentów z zakażeniem bezobjawowym CMV może mieć znaczenie prognostyczne. Uważa się, że ryzyko wystąpienia w późniejszym okresie życia objawów neurologicznych wzrasta o 50%, jeśli liczba kopii wirusa we krwi wynosi powyżej 1,2 x10/4 kopii/ml i odpowiednio ryzyko uszkodzeń słuchu wzrasta o 50%, jeśli liczba kopii wirusa we krwi wynosi powyżej 1,7 x10/4 kopii/ ml [5, 15]. Podobnie dodatni wynik badania metodą PCR w PMR przemawia za neuroinfekcją i koreluje z niekorzystnym rokowaniem [5, 16]. Jeśli liczba kopii wirusa w moczu nie przekracza 500 (0,5x10/3) kopii/ ml, nie należy spodziewać się jego obecności w większej liczbie w pozostałych płynach ustrojowych. Jeśli liczba kopii wirusa oznaczana metodą PCR w moczu wynosi powyżej 500 (0,5x10/3) kopii/ml, wówczas wskazane jest poszerzenie diagnostyki o badanie innych płynów ustrojowych jak krew czy płyn mózgowo-rdzeniowy.

Stosowane powszechnie badania serologiczne z oceną IgG i IgM CMV, są jedynie pośrednimi metodami diagnostyki wrodzonego zakażenia CMV. Mają wartość diagnostyczną jedynie w przypadku, gdy:

Obecność swoistych przeciwciał antyCMV w klasie IgM jest stwierdzana jedynie u 20-70% zakażonych dzieci [5, 16]. Pozostałe warianty odpowiedzi serologicznej wymagają wery+kacji. Brak przeciwciał w klasie IgM, przy obecności IgG nie wyklucza zakażenia wrodzonego CMV [5]. Zatem powtarzanie badań serologicznych u dziecka bez równoczesnych badań molekularnych (PCR w moczu) na początku diagnostyki jest błędem w postępowaniu. Powoduje bowiem opóźnienie rozpoznania lub nawet je uniemożliwia, co może skutkować opóźnieniem lub odstąpieniem od leczenia.

W przypadku rozpoznania wrodzonego zakażenia CMV konieczne jest rozszerzenie diagnostyki zarówno laboratoryjnej jak i obrazowej w celu oceny zaawansowania choroby i ustalenia wskazań do leczenia przeciwwirusowego. Wśród badań laboratoryjnych wskazane jest wykonanie: morfologii krwi z rozmazem, aktywności transaminaz, stężenia bilirubiny z rozdziałem, zaś u dzieci z objawami neurologicznymi badanie ogólne płynu mózgowo-rdzeniowego. Należy także rozważyć wykonanie badań molekularnych (PCR) z krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego. Wśród badań obrazowych OUN należy wykonać badanie ultrasonograficzne mózgowia (usg) i/lub rezonans magnetyczny mózgowia (MRI). Badanie dna oka oraz pełne badanie audiologiczne w postaci wywołanych potencjałów słuchowych pnia mózgu pomoże wykluczyć zmiany dotyczące narządu wzroku i słuchu.

Poszerzenie diagnostyki obrazowej o badanie MRI mózgu jest wskazane nie tylko w przypadku zmian w badaniu usg przezciemiączkowym, ale powinno być wykonywane w każdym zakażeniu objawowym, w celu szczegółowej oceny mózgowia, w tym diagnostyki wad kory mózgowej. Do najczęstszych nieprawidłowości w obrazie mózgu u noworodków z wrodzonym zakażeniem HCMV należą: zwapnienia w istocie białej okołokomorowej, podwyściółkowo usytuowane zmiany torbielowate, waskulopatia wzgórzowo-prążkowiowa, poszerzenie układu komorowego nadnamiotowego, wady rozwojowe mózgowia w postaci lissencefalii, pachygyrii, polimykrogyrii, hipoplazji mózgu przebiegającej z lub bez hipoplazji móżdżku [16, 17, 18].

Matka: W związku z faktem, że największe ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań zakażenia CMV u płodu jest związane z zakażeniem pierwotnym u matki, głównym celem diagnostyki wrodzonych zakażeń CMV jest potwierdzenie lub wykluczenie tego zakażenia u ciężarnej. Najpewniejszą metodą potwierdzenia jest stwierdzenie serokonwersji, czyli wykrycie swoistych przeciwciał u uprzednio seronegatywnej ciężarnej. Obecność swoistych przeciwciał w klasie IgM potwierdza aktualne lub niedawno przebyte zakażenie. Przeciwciała tej klasy utrzymują się zwykle 3-6 miesięcy, a czasem powyżej 12 miesięcy od momentu zakażenia. W takim przypadku pomocnym jest oznaczenie awidności przeciwciał IgG. Przeciwciała IgG produkowane w wyniku pierwotnego zakażenia mają niską siłę wiązania antygenu (niską awidność). W miarę rozwoju zakażenia, po około 20 tygodniach, powyżej 60% przeciwciał wykazuje już wysoką awidność [15]. Zatem metoda ta służy do różnicowania zakażenia pierwotnego i wtórnego oraz pomocna jest w sytuacjach długotrwałego utrzymywania się swoistych IgM lub wyników fałszywie dodatnich. Należy jednocześnie wspomnieć o możliwym fenomenie utrzymywania się niskiej awidności powyżej 18 tygodni, co przy przetrwaniu IgM lub fałszywie dodatnim wyniku IgM, może skutkować błędnym rozpoznaniem zakażenia pierwotnego [19].

W sytuacji potwierdzenia zakażenia pierwotnego u matki na podstawie obecności anty CMV IgM i/lub anty CMV IgG o niskiej awidności istnieje ryzyko zakażenia płodu. W takiej sytuacji badaniem z wyboru jest oznaczenie obecności wirusa w płynie owodniowym (AF-amniotic fluid). AF do badań wirusologicznych w kierunku CMV winien być pobrany najlepiej pomiędzy 21-22 Hbd, ale co najmniej 6 tygodni po zakażeniu matki [20]. Powyższe wynika z faktu, że wirus jest wydalany drogą nerek, a nerki u płodu zaczynają efektywnie produkować mocz po 21 Hbd. Ponadto wirus CMV jest wydalany z moczem płodu na wykrywalnym poziomie po upływie 6-9 tygodni od zakażenia ciężarnej [15, 21]. Można dokonać próby izolacji wirusa w hodowlach komórkowych, jednak złotym standardem jest oznaczenie obecności materiału genetycznego CMV metodą PCR. W badaniach Lazzarotto [20, 21] wykazano, że obecność kopii wirusa CMV w AF na poziomie powyżej 10/3 kopii/ml w 100% wskazuje na istnienie zakażenia wrodzonego, a wartość powyżej 10/5 kopii/ml wiąże się z wysokim ryzykiem urodzenia dziecka z objawami zakażenia, zaś liczba kopii wirusa poniżej 500/ml z dużym prawdopodobieństwem wyklucza wystąpienie objawowej cytomegalii u noworodka. Pomocną metodą jest rutynowa ultrasonogra+a płodu. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) powinno być ono wykonywane 3-krotnie: w 12, 20 i 30 Hbd. Można wówczas wykazać szereg zmian mogących sugerować zakażenie CMV w postaci: hypotro+i płodu, małogłowia, poszerzenia komór mózgu, zwapnień okołokomorowych, zwiększonej echogeniczności jelit, wielowodzia, obrzęku płodu, wysięku opłucnowego, pogrubienia łożyska [4, 5, 9]. Stwierdzenie powyższych zmian w obrazie usg powinno być wskazaniem do badań mających na celu potwierdzenie lub wykluczenie zakażenia CMV. Czułość metody usg wynosi jednak ok. 8,5-14,9% [22, 23, 24]. Wśród czynników prognostycznych objawowej cytomegalii wrodzonej wymienia się także wynik ilościowego PCR we krwi płodu, ponadto liczbę płytek krwi oraz stężenie IgM we krwi płodu. Jednak konieczne są dalsze badania nad kliniczną przydatnością ww. metod.

Wydaje się zatem, że najkorzystniejsze jest oznaczenie stężenia przeciwciał IgG i IgM CMV w okresie prekoncepcyjnym, następnie przynajmniej 2. razy w czasie trwania ciąży (I i III trymestr). W razie potrzeby oznaczamy także awidność IgG.

Co powinno zaniepokoić położnika ?

− serokonwersja odczynów serologicznych z ujemnych na dodatnie, wskazująca na zakażenie pierwotne,

− wzrost stężenia przeciwciał IgG CMV, zwłaszcza przy niskiej awidności, wskazujący na reaktywację lub reinfekcję zakażenia. (Rycina 1).

Rycina 1. przedstawia schemat diagnostyki zakażenia wirusem cytomegalii u ciężarnej oraz jej płodu opracowany na podstawie schematów Lazzarotto i Munro [21, 37]. Z uwagi na zwięzłą formę schematu, która wymusza uogólnienia i nie uwzględnia wszystkich możliwych wariantów, należy dodać, że izolowana obecność IgG (IgG dodatnie i IgM ujemne), nie wyklucza zakażenia wrodzonego, ze względu na możliwą reinfekcję innym serotypem wirusa, lub reaktywację wirusa uśpionego. Ponadto ujemny wynik badania metodą PCR z płynu owodniowego nie wyklucza zakażenia płodu, do którego może dojść po wykonaniu amniopunkcji.

Ryc. 1

Wirus CMV jest jednym z najbardziej rozpowszechnionych w świecie patogenów wirusowych, jednocześnie stanowi jeden z najczęstszych czynników sprawczych wśród wrodzonych zakażeń wirusowych populacji ludzkiej. Opracowanie skutecznej szczepionki stanowi zatem jeden z priorytetów Światowej Organizacji Zdrowia. Do czasu jej opracowania edukacja jest jedyną formą zapobiegania transmisji CMV. Istnienie udokumentowanej odporności w postaci obecności przeciwciał klasy IgG u ciężarnej nie wyklucza możliwości zakażenia wrodzonego. Przechorowanie zakażenia wirusem CMV nie daje bowiem trwałej odporności pochorobowej, co umożliwia reaktywację infekcji latentnej lub reinfekcję innym serotypem wirusa, z potencjalnym ryzykiem wtórnego zakażenia płodu. Wprowadzenie rutynowych badań przesiewowych u noworodków pozwoliłoby na rozpoznanie większości przypadków dzieci z zakażeniem wrodzonym CMV i zapewnienie im możliwości leczenia oraz dalszego monitorowania. Zapobieganie wrodzonym zakażeniom wirusem CMV jest trudne i mało skuteczne z uwagi na powszechne występowanie wirusa w środowisku człowieka, niską świadomość społeczną tego zagadnienia, szczególnie w zakresie ryzyka zakażenia, możliwych następstw oraz możliwości ograniczenia transmisji.