Why are preventive vaccinations still required?

Szczepienia ochronne są procedurami medycznymi mającymi znaczący wpływ na zdrowie dzieci oraz ochronę przed chorobami zakaźnymi. Stanowią jedno z podstawowych ogniw wielokierunkowej polityki zdrowotnej państwa. Nasz Program Szczepień Ochronnych (PSO) obejmuje szczepienia obowiązkowe dzieci, młodzieży oraz osób szczególnie narażonych na zakażenia. Ta część szczepień wykonywana jest w systemie scentralizowanym. Natomiast szczepienia zalecane, nie finansowane z budżetu Państwa, są realizowane w systemie zdecentralizowanym. Obowiązek poinformowania o szczepieniach z obu tych grup spoczywa na barkach lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Sprawne przeprowadzanie szczepień masowych przyczynia się do wytworzenia odporności populacyjnej, a tym samym do ograniczenia liczby zachorowań na daną chorobę. Wprowadzenie powszechnych szczepień obowiązkowych i konsekwentne egzekwowanie tego obowiązku przez nadzór sanitarno-epidemiologiczny pozwoliło ograniczyć zapadalność na wiele chorób zakaźnych, w tym na błonicę, tężec, wirusowe zapalenie wątroby typu B czy poliomyelitis. Wspólnym sukcesem krajowych programów szczepień, koordynowanych przez World Health Organization (WHO) była światowa eradykacja ospy prawdziwej w roku 1979. Ważnym czynnikiem wpływającym na profilaktykę chorób zakaźnych jest postrzeganie szczepień przez społeczeństwo. Znaczącą rolę odgrywają w tej dziedzinie media, choć sposób przedstawiania problematyki szczepień w prasie, stacjach radiowych czy telewizyjnych nie zawsze jest właściwy i zgodny z aktualną wiedzą medyczną. Prezentowane informacje często kojarzą szczepienia z wieloma chorobami będącymi ubocznymi skutkami immunizacji. Podnoszenie poziomu wiedzy i świadomości społecznej na temat szczepień poprzez środki masowego przekazu oraz intensywniejsze prowadzenie szkoleń z tej dziedziny dla obecnych i przyszłych pracowników ochrony zdrowia powinno przeciwdziałać obniżaniu się liczby osób odmawiających realizacji szczepień ochronnych.

Aby odpowiedzieć na to pytanie, należy przyjrzeć się danym epidemiologicznym kilku wybranych chorób, którym zapobiegamy poprzez szczepienia.

Wraz ze wzrostem liczby osób uodpornionych w populacji zmniejsza się szansa na zachorowanie na daną chorobę przez osobę nieuodpornioną. W zależności od specyfiki drobnoustroju odporność gromadna najczęściej pojawia się po zaszczepieniu ponad 80% populacji. O odporności zbiorowiskowej możemy mówić w przypadku tych chorób zakaźnych, których czynnik etiologiczny jest szeroko obecny w środowisku i przenosi się z człowieka na człowieka. Próg odporności zbiorowiskowej dla takich chorób jak odra czy krztusiec wynosi 92-95% osób uodpornionych w populacji i oznacza, że po osiągnięciu takiego odsetka szczepionych liczba nowo zakażonych osób zaczyna się zmniejszać [9].

W niektórych krajach świata obserwuje się obniżenie odsetka osób uodpornionych. Dane pochodzące ze Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) za rok 2016 pokazują spadek pokrycia szczepionkowego drugą dawką szczepionki przeciw odrze poniżej 95% w 20 z 27 krajów europejskich, a pokrycie pierwszą dawką tej szczepionki poniżej 95% w 18 z 30 krajów Europy [10]. W Polsce stan zaszczepienia dzieci przeciw odrze, śwince, różyczce (MMR) jest wysoki. Dla dzieci w 3. roku życia wynosił w roku 2015 − 96,3% a w roku 2016 − 95,5%. Nieco gorszy jest odsetek zaszczepionych w Polsce dzieci w 11. roku życia drugą dawką szczepionki MMR, który w 2015 r. wyniósł 94,1%, a w roku 2016 odpowiednio 93,4%. Choć nie są to jeszcze dane alarmujące, to jednak obserwuje się niewielki spadek odsetka wyszczepialności w poszczególnych rocznikach, co przy wzrastającej liczbie rodziców odmawiających szczepienia dzieci może budzić niepokój. W roku 2007 odmówiło wykonania szczepień u dzieci 4893 rodziców lub opiekunów, a w roku 2016 liczba ta wzrosła do 23 147 osób [11].

Od przeszło dwóch dekad rośnie w krajach uprzemysłowionych liczba rodziców, którzy odmawiają zgody na wykonanie szczepień ochronnych u swych dzieci. Sceptyczne i krytyczne opinie towarzyszą szczepieniom od chwili ich wprowadzenia. Po raz pierwszy pojawiły się one w Anglii w roku 1853 w reakcji na pierwsze szczepienia przeciw ospie prawdziwej podejmowane przez Jennera [12]. Krytykowane przez niektóre gremia działania Jennera zapoczątkowały rozwój wakcynologii, doprowadziły do eradykacji ospy prawdziwej na świecie, potwierdzonej przez WHO w dniu 09 grudnia 1979 roku.

Pod koniec XIX w. ruchy antyszczepionkowe pojawiły się w Stanach Zjednoczonych, co doprowadziło do zniesienia obowiązku szczepień w niektórych stanach, a w konsekwencji tej decyzji w latach 1901-1903 w Bostonie i okolicach wystąpiła epidemia ospy prawdziwej. Po wprowadzeniu w drugiej połowie XX wieku szczepień przeciw krztuścowi szybko uzyskano ograniczenie liczby przypadków krztuśca, ale w latach 70. XX. wieku w Wielkiej Brytanii pojawiły się doniesienia o encefalopatii związanej ze szczepieniami przeciw krztuścowi. Ten zarzut sformułowany przez Stewarda został obalony na podstawie wyników dużego badania epidemiologicznego, co pozwoliło na ponowne rozpoczęcie kampanii propagowania tych szczepień. W latach 80. XX w. w Stanach Zjednoczonych pojawiły się kontrowersyjne doniesienia na temat szczepionki DTP. W 1998 roku wybuchła kolejna afera sugerująca związek szczepionki MMR z autyzmem dziecięcym, wysunięta przez doktora Andrew Wakefielda. Opublikowany w czasopismie Lancet artykuł jego autorstwa odbił się szerokim echem w świecie, a w efekcie odnotowano znaczący spadek liczby szczepień w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii, skutkujący następnie znaczącym wzrostem liczby zachorowań na odrę i świnkę. Przeprowadzone badania epidemiologiczne, biologiczne i kliniczne wykazały brak związku przyczynowego pomiędzy szczepieniem MMR a występowaniem autyzmu. W roku 2010 wycofano publikację Weakfielda z czasopisma Lancet, a jej autorowi, na podstawie zarzutu nieetycznego postępowania i fałszowania wyników badań, odebrano prawo wykonywania zawodu lekarza.

Kolejny zarzut postawiono tiomersalowi, stosowanemu w szczepionkach jako środek konserwujący. Także i w tym wypadku badania kliniczne i epidemiologiczne nie potwierdziły prawdziwości tych doniesień. Pomimo odparcia ww. zarzutów wobec szczepień i szczepionek, oskarżenia te nie zniknęły z przestrzeni publicznej. Trafiły na podatny grunt, są nadal wykorzystywane z pogwałceniem zasad EBM przez przeciwników szczepień, próbujących nadal niesłusznie podważać rzetelność i uczciwość badań naukowych oraz programów szczepień [13].

Oceniając ten problem z perspektywy historycznej, trzeba zwrócić uwagę na regułę, zgodnie z którą dopuszczenie do powszechnego stosowania szczepionki przeciw chorobie, wobec której byliśmy dotąd bezradni, powoduje na pierwszym etapie wyraźny efekt pozytywany – spadek liczby zachorowań. Następnie po pewnym czasie zaczyna się akcentować niepożądane efekty stosowania tego leku. Przy spadku zagrożenia chorobą skutkuje to obniżeniem się poziomu realizacji szczepień i po jakimś czasie choroba powraca [14].

Główne teoretyczne założenia ideologii antyszczepionkowej w XIX i XX wieku sprowadzały się do następujących haseł:

Cenne informacje na temat przeciwników szczepień można znaleźć w opublikowanym przez Biuro Regionalne dla Europy Centralnej i Wschodniej UNICEF w kwietniu 2013 roku opracowaniu pt.: „Sledzenie nastrojow antyszczepionkowychwe wschodnioeuropejskich sieciach społecznościowych” (Tracking Antivaccination Sentiment in Estern European Social Media Network) [15]. W opracowaniu znajdują się, między innymi, dane dotyczące naszego kraju.

Spośród polskich antyszczepionkowców 59% to kobiety, a mężczyźni stanowią 41%. Najwięcej przeciwników szczepień rekrutuje się z grupie wiekowej 30-40 lat (32%), w pozostałych czterech grupach wiekowych (10-20; 20-30; 50-60 i 70-80) rozkład przeciwników szczepień jest równy po 17% w każdej z nich. Przeciwnicy szczepień w Polsce, wykorzystując Internet do propagowania swych idei, prezentują swe poglądy na specjalistycznych blogach (85%) oraz za pośrednictwem Facebooka (13%). Pozostałe 2% poglądów antyszczepionkowych ujawniana jest w tzw. newsach, na portalu Twitter oraz na innych forach internetowych.

Przy propagowaniu sztandarowych haseł ruchów antyszczepionkowych podział ich zwolenników ze względu na płeć wskazuje, że kobiety preferują poglądy bardziej racjonalne. Stanowią bowiem wyraźną mniejszość wśród zwolenników teorii spiskowej (37%) czy w grupie motywowanej względami religijnymi lub etycznymi (42%), a także wśród przeciwników szczepień motywowanych brakiem zaufania do szczepionek (48%). Natomiast kobiety stanowią większość w gronie przeciwników szczepień wskazujących jako przyczynę swych poglądów zagrożenie efektami ubocznymi szczepień (54%), określających szczepionki jako szkodliwe związki toksyczne lub chemiczne (56%), oraz uzasadniających uchylanie się od szczepień obawą przez zaburzeniami rozwojowymi dziecka (59%). Najbardziej niepokojące jest jednak to, że w gronie przeciwników szczepień można spotkać także lekarzy i innych pracowników ochrony zdrowia.

Wobec powszechnego w skali światowej wzrostu liczby rodziców/opiekunów dzieci odmawiających poddania swych pociech obowiązkowym lub zalecanym szczepieniom ochronnym, zachodzi pytanie, w jaki sposób pediatrzy lub lekarze rodzinni, sprawujący nad dziećmi podstawową opiekę medyczną, powinni rozmawiać na temat szczepień i chorób zakaźnych z rodzicami swych pacjentów.

Interesujących danych o znaczeniu informacji o czynnej profilaktyce chorób zakaźnych, docierających do rodziców lub opiekunów dzieci dostarczyli w 2017 roku naukowcy z Norwegii i Republiki Południowej Afryki w przeprowadzonym pod egidą Cochrane Collaboration przeglądzie 38 badań, zbierających w różnych krajach opinie rodziców i opiekunów dzieci w wieku do 6 lat na temat jakości przekazywanych im informacji o rutynowych szczepieniach dziecięcych [16]. Cochrane Collaboration jest cieszącą się autorytetem niezależną międzynarodową organizacją typu non-profit, której celem jest ułatwianie podejmowania świadomych i trafnych decyzji dotyczących postępowania medycznego poprzez opracowywanie dowodów (opartych na faktach, zgodnych z regułami EBM), które następnie są publikowane w bazach Biblioteki Cochrane (Cochrane Library) w formie przeglądów systematycznych.

Autorzy przeglądu potwierdzają, że stosowanie szczepionek pediatrycznych jest skutecznym sposobem zapobiegania poważnym chorobom wieku dziecięcego, ale nie wszystkie dzieci otrzymują zalecane im szczepionki. Jest to spowodowane różnymi przyczynami, wśród nich np. brakiem dostępu do profilaktycznych zabiegów medycznych z uwagi na niewłaściwą organizację opieki medycznej lub zbyt dużymi odległościami pomiędzy miejscem zamieszkania a siedzibami placówek świadczeń zdrowotnych. Zauważalnym zjawiskiem jest także problem finansowy, czyli brak środków na indywidulany zakup szczepionek zalecanych (nie zawsze finansowanych przez państwo lub refundowanych przez system ubezpieczeń zdrowotnych). Inni rodzice mogą nie mieć zaufania do szczepionek jako leków lub nie ufać pracownikom opieki zdrowotnej prowadzącym profilaktykę. Kolejna grupa rodziców lub opiekunów może nie widzieć potrzeby uodparniania swych dzieci z powodu niewiedzy lub błędnych informacji o szczepieniach oraz chorobach którym możemy zapobiegać.

Autorzy opracowania skoncentrowali się w swym przeglądzie na ocenie problemu przekazu informacji na temat szczepień, które docierają do rodziców/opiekunów dzieci w wielu formach i z różnorodnych źródeł. Z naszego punktu widzenia właściwy poziom tej komunikacji jako drogi do zahamowania spadku wyszczepialności dzieci, jest jednym z podstawowych elementów poprawnie realizowanej polityki zdrowotnej. Pracownicy ochrony zdrowia muszą mieć świadomość, że do rodziców ich pacjentów informacje na temat szczepień docierają wieloma drogami, niekoniecznie dającymi możliwość weryfikacji poprzez bezpośrednią wymianę poglądów, stąd najczęściej decyzje odmowne rodziców i opiekunów dzieci są oparte na nieracjonalnych lub pseudonaukowych podstawach.

Rozmowa twarzą w twarz z pracownikiem ochrony zdrowia (lekarzem lub pielęgniarką) jest dla rodziców małych dzieci jedynym kanałem informacyjnym umożliwiającym wymianę poglądów, skonfrontowania korzyści ze szczepień ochronnych z ewentualnymi zagrożeniami związanymi z wakcynacją, czy wreszcie omówienie problematyki chorób zakaźnych, którym zapobiegamy poprzez szczepienia.

Stanowisko autorów przeglądu, kierowane do osób odpowiedzialnych za planowanie działań zmierzających do podniesienia wyszczepialności najmłodszych pacjentów, obejmuje 8 pytań (problemów), dzięki analizie których można ustalić przyczyny negatywnego stosunku do szczepień ochronnych ze strony rodziców/opiekunów dzieci:

Dla przykładu w Holandii pierwszą, zindywidualizowaną informację na temat narodowego programu szczepień, rodzice dziecka otrzymują bezpośrednio od położnej odwiedzającej ich w domu, gdy noworodek kończy drugi tydzień życia. Informacja ta jest ponawiana przez właściwe centrum opieki medycznej drogą mailową, gdy dziecko ma 4-6 tygodni. Jego rodzice otrzymują wtedy broszurę z wykazem szczepionek, informacje o chorobach zakaźnych wieku dziecięcego, aktualny program szczepień, informację na temat efektów ubocznych szczepień oraz wskazanie strony internetowej Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego i Środowiska (RIVM). Gdy dziecko kończy 8 tygodni, jego rodzice odwiedzają wraz z nim właściwe centrum opieki pediatrycznej na pierwszej wizycie szczepiennej związanej ze sprawdzeniem stanu zdrowia dziecka. Pomimo to niektórzy holenderscy rodzice twierdzą, że nie uzyskali wystraczających informacji na temat ubocznych efektów szczepień [17].

W naszym systemie opieki zdrowotnej obowiązek poinformowania rodziców dziecka o szczepieniach ochronnych spoczywa tylko i wyłącznie na lekarzu sprawującym profilaktyczną opiekę zdrowotną. (art.17 ust. 9 Ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi). Pozostali pracownicy ochrony zdrowia (położne, pielęgniarki, lekarze ginekolodzy i położnicy, lekarze oddziałów noworodkowych, lekarze specjaliści sprawujący opiekę nad dzieckiem w pierwszych dniach, tygodniach lub miesiącach życia) nie są w Polsce prawnie zobowiązani do informowania rodziców/opiekunów dziecka o szczepieniach ochronnych zarówno obowiązkowych, jak i zalecanych.

Zapewnienie rodzicom/opiekunom dziecka pełnej, satysfakcjonującej ich informacji na temat obowiązującej profilaktyki chorób zakaźnych i przeprowadzenie z nimi rozmowy rozwiewającej wszystkie ewentualne wątpliwości dotyczące szczepień wymaga jednak czasu. A to jest element deficytowy w wszystkich publicznych systemach opieki zdrowotnej. Według danych amerykańskich ponad połowa (53%) lekarzy poświęca zaledwie 10-19 minut na przeprowadzenie dyskusji na temat szczepień z rodzicami swych pacjentów, a tylko 8% lekarzy spędza na takich rozmowach ponad 20 minut [18].

Także lekarze zatrudnieni w obecnym systemie podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce nie są w stanie zapewnić pacjentom odpowiedniego czasu do wyjaśnienia podstawowych problemów profilaktyki chorób zakaźnych. Podnoszony jest także problem dopuszczalności wykluczenia z grona pacjentów dziecka, którego rodzice odmawiają uporczywie realizacji Programu Szczepień Ochronnych. Decyzje takie są uzasadniane brakiem porozumienia i zaufania na linii lekarz – pacjent. Zjawisko to narasta także wśród lekarzy amerykańskich. Problem ten rodzi obawy co do ewentualnej kumulacji pacjentów sprzeciwiających się szczepieniom pod opieką wyrozumiałych dla tych decyzji lekarzy także niechętnych szczepieniom, co może stanowić zagrożenie epidemiologiczne. Z drugiej strony decyzje o wykluczeniu mogą budzić zastrzeżenia natury etycznej [18].

Opinie rodziców na temat szczepień ochronnych stanowiły przedmiot wielu badań na przestrzeni ostatnich lat. Jednym z nich jest praca publikowana w Przeglądzie Epidemiologicznym przez zespół ekspertów Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie, z której wynika, że 98% rodziców nie wyraziło sprzeciwu co do szczepienia dziecka, a ewentualne wątpliwości wiązały się jedynie z niektórymi szczepieniami obowiązkowymi i zalecanymi z uwagi na obawy co do wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych. Obawy te dotyczyły także nadmiernej liczby szczepień podawanych w krótkim czasie. Większe zastrzeżenia dotyczące bezpieczeństwa stosowanych szczepionek wyrażali rodzice starsi wiekiem, mieszkańcy miast i lepiej wykształceni. W omawianej pracy przeprowadzonej na grupie 1045 respondentów, w wypadku 18 osób (1,7%) negatywny wpływ na decyzję o zaszczepieniu dziecka miał lekarz POZ [19]. Ten sygnał powtórzył się w badaniu z ośrodka łódzkiego, które wykazało, że tylko 12,87% rodziców potwierdziło, że na temat szczepień rozmawiał z nimi lekarz POZ i odpowiedział wyczerpująco na zadane mu pytania. Natomiast 87,13% respondentów podało, że lekarz wcale nie rozmawiał z nimi na temat szczepień. Stąd nie jest zaskakujące, że badana grupa rodziców z Łodzi, jako źródło informacji na temat szczepień wskazała internet i znajomych [20].

Dwa ważne badania przeprowadziło w latach 2013 i 2017 Centrum Badania Opinii Społecznej (CBOS).

Pierwsze z badań (2013) wykazało przychylne nastawienie do szczepień ochronnych dzieci u 79% badanych, przy istniejącym przekonaniu, że dzięki szczepieniom nie występuje wiele groźnych chorób (82%) i że ta forma profilaktyki jest najskuteczniejszą z form ochronnych dzieci przed chorobami (79%). Jednocześnie 40% ankietowanych uważa, że promocja szczepień nie wynika z rzeczywistej potrzeby, lecz jest związana z interesem koncernów farmaceutycznych, a 39% badanych nie zgadza się z tym poglądem. 73% badanych uważała, że część szczepień powinna być obowiązkowa, a 23% stało na stanowisku, że powinna obowiązywać całkowita dobrowolność szczepień [21].

W badaniu z 2017 roku, jedynie 3% Polaków odmówiło co najmniej jeden raz poddania dziecka szczepieniom obowiązkowym, a najczęstszym powodem (40%) była obawa przed niepożądanymi odczynami poszczepiennymi. Niewykonanie szczepienia obowiązkowego najczęściej deklarują młode matki (24-35 lat). Tylko niespełna połowa badanych (47%) pozytywnie ocenia poziom informacji pozyskiwanych przez rodziców na temat niepożądanych skutków działania szczepionek. Negatywne lub sceptyczne nastawienie do szczepień zadeklarowały osoby o niższym wykształceniu, gorszym statusie zawodowym i materialnym. Większe poparcie dla zniesienia obowiązku szczepienia wyrażały osoby oceniające swoje warunki materialne jako złe.

Z badania wynika też, że Polacy nie oczekują likwidacji obowiązkowych szczepień ochronnych u dzieci, co więcej zdecydowana większość badanych pozytywnie ocenia skutki prowadzonej profilaktyki i chce utrzymania ich obowiązkowego statusu. Obowiązujące przepisy, dające możliwość stosowania grzywny wobec rodziców uchylających się od szczepień, nie są w pełni społecznie akceptowane, choć w ostatnim czasie takie rozwiązane wprowadzono we Włoszech zmagających się ze wzrostem liczby zachorowań na odrę. Polacy, zwłaszcza posiadający dzieci, oczekują rozwiązań skierowanych na ograniczenie kontaktów dzieci nieszczepionych z zaszczepionymi. Zebrane dane wskazują również na luki w wiedzy rodziców na temat profilaktyki chorób zakaźnych i pilną potrzebę uzupełnienia ich wiedzy na temat bezpieczeństwa szczepień [22].