1. bookVolume 59 (2020): Issue 3 (January 2020)
Journal Details
License
Format
Journal
eISSN
2545-3149
First Published
01 Mar 1961
Publication timeframe
4 times per year
Languages
English, Polish
access type Open Access

Monitoring Of Antimicrobial Consumption – Aim, Methodology And Use

Published Online: 12 Oct 2020
Volume & Issue: Volume 59 (2020) - Issue 3 (January 2020)
Page range: 305 - 314
Received: 01 Mar 2020
Accepted: 01 Aug 2020
Journal Details
License
Format
Journal
eISSN
2545-3149
First Published
01 Mar 1961
Publication timeframe
4 times per year
Languages
English, Polish
Abstract

Monitoring of antibiotic consumption is one of the basic tools of the strategies to combat antibiotic resistance, is an integral part of the antibiotic stewardships and helps to ensure the rational antibiotic therapy. It is used to describe the structure and dynamics of antibacterials usage. The defined daily dose (DDD) methodology and ATC (anatomical, therapeutic and chemical) classification used in the monitoring programs determine the reliability of the analyzed data and enable the comparison of the antibiotic consumption between departments, centers and regions.

1. Introduction. 2. What is the monitoring and what it is used for? 3. Antimicrobial consumption methodology. 4. ATC methodology. 5. Defined daily dose (DDD). 6. Antimicrobial consumption measures. 7. Summary

Key words

Słowa kluczowe

Monitorowanie zużycia antybiotyków – cel, metodologia, zastosowanie

Antybiotykooporność jest zjawiskiem znacząco ograniczającym możliwości skutecznej terapii zakażeń bakteryjnych, dlatego stanowi jedno z największych współczesnych zagrożeń zdrowotnych na całym świecie. Jest także „hamulcem” rozwoju współczesnej medycyny. Geny antybiotykooporności, warunkujące zdolność bakterii do przeżywania i namnażania się w obecności antybiotyków, występowały już przed ich odkryciem. Ogromny potencjał adaptacji bakterii do zmieniających się warunków zewnętrznych ujawnił się z początkiem „ery antybiotykowej”, kiedy szczepy gronkowca złocistego opornego na penicylinę pojawiły się już w momencie wprowadzenia jej do lecznictwa. Dalsze szerokie, a zwłaszcza nadmierne stosowanie leków przeciwbakteryjnych w medycynie stało się najsilniejszym czynnikiem, który spowodował dynamiczną ekspansję zjawiska antybiotykooporności w świecie drobnoustrojów [1, 6]. O skali problemu oporności na antybiotyki świadczy również fakt, że dotyczy on nie tylko wszystkich dziedzin medycyny, ale także weterynarii i środowiska.

Zapewnienie utrzymania działania antybiotyków, a więc możliwości skutecznej terapii zakażeń bakteryjnych, wymaga racjonalnego ich stosowania. Ważnym narzędziem, które może temu służyć jest monitorowanie zużycia leków. Opracowana dla tego celu metodologia znajduje zastosowanie do analizy konsumpcji wszystkich leków. Poniższa praca ogranicza się do grupy leków przeciwbakteryjnych (potocznie antybiotyków).

W lecznictwie zamkniętym informacje o stosowanych lekach stanowią ważne tło mikrobiologicznej mapy szpitala oraz epidemiologii lekooporności i są niezwykle istotne dla planowania racjonalnej szpitalnej polityki antybiotykowej i dążenia do zapewnienia skuteczności antybiotykoterapii.

Z kolei w lecznictwie otwartym, które generuje przeważającą część konsumpcji antybiotyków, dane o zużyciu środków przeciwbakteryjnych powinny być podstawą działań refundacyjnych, farmakoekonomicznych i edukacyjnych kierowanych do profesjonalistów medycznych oraz opinii publicznej.

Dane nt. stosowania poszczególnych grup leków, zwłaszcza antybiotyków mają również duże znaczenie dla polityki lekowej i rejestracyjnej państwa zmierzającej do ograniczenia lub zwiększenia racjonalności stosowania leków.

Zgodnie z wytycznymi europejskich i międzynarodowych instytucji, takich jak Światowa Organizacja Zdrowia, Komisja Europejska czy Europejskie Centrum Profilaktyki i Kontroli Zakażeń (ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control) monitorowanie zużycia antybiotyków powinno być elementem narodowych strategii walki z antybiotykoopornością [35, 7].

W Polsce dane nt. konsumpcji antybiotyków w lecznictwie otwartym i zamkniętym na poziomie kraju monitorowane są w ramach realizacji Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków i co roku raportowane do ECDC w ramach realizacji Europejskiej Sieci Monitorowania Konsumpcji Antybiotyków (ESAC-Net – European Surveillance of Antibiotic Consumption Network) [2].

Co to jest monitorowanie i czemu służy?

Monitorowanie zużycia leków, w tym antybiotyków polega na ciągłym zbieraniu danych nt. ilości stosowanych substancji lub ich konkretnych grup z uwzględnieniem zmiennych czynników demograficznych w badanych okresach np. liczby mieszkańców, pacjentów lub osobodni hospitalizacji w przypadku lecznictwa zamkniętego. Analizy takie można prowadzić na poziomie całego kraju, województw, poszczególnych ośrodków, szpitali, oddziałów czy grup pacjentów. Istotą monitorowania zużycia antybiotyków jest dostarczanie danych nt. stosowanych substancji i ocena tych informacji w oparciu o aktualne wytyczne polityki antybiotykowej. W perspektywie czasowej mogą one także służyć ocenie produktów leczniczych uwarunkowanej zmianami w rekomendacjach, zmianami dawkowania leków, zmieniającą się epidemiologią zakażeń, zmianami wrażliwości drobnoustrojów, cechami pacjentów, dostępnością leków itd. Ocena i interpretacja trendów zużycia antybiotyków powinna uwzględniać wspomniane czynniki. Obserwowane na tej podstawie różnice pomiędzy regionami czy ośrodkami mogą służyć poszukiwaniu dobrych i złych praktyk preskrypcji, a także prowadzić do ograniczania lub modyfikowania niewłaściwego stosowania antybiotyków.

Metodologia stosowania antybiotyków

Podstawą klasyfikowania i obliczania zużycia leków jest klasyfikacja ATC (Anatomiczno-Terapeutyczno-Chemiczna) i metodologia Dobowych Dawek Definiowanych (DDD – Daily Defined Dose) – obydwie ustalane i aktualizowane co roku przez Ośrodek Referencyjny Statystyki Medycznej Światowej Organizacji Zdrowia (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology: WHOCCDSM). Najbardziej aktualne kody ATC i wartości DDD dostępne są na stronie tego Ośrodka [8].

Klasyfikacja ATC

Klasyfikacja ATC jest systemem, który ujednolica nazewnictwo leków umożliwiając ich analizy w różnych oddziałach, ośrodkach, regionach czy krajach. W zależności od podstawowego wskazania danego leku klasyfikacja ta nadaje poszczególnym substancjom kod literowo-cyfrowy opisujący przynależność leku do konkretnej grupy anatomicznej, terapeutycznej i chemicznej. Może zdarzyć się, że dana substancja chemiczna posiada dwa różne wskazania terapeutyczne – wtedy jedna substancja może posiadać dwa różne kody ATC używane w zależności od wskazań, w których jest stosowana. Przykładem jest metronidazol, który posiada 5 różnych kodów ATC: A01AB17 (dla postaci stosowanej miejscowo jako doustny preparat stomatologiczny), D06BX01 (dla dermatologicznych preparatów o działaniu miejscowym stosowanych w leczeniu trądzika różowatego), G01AF01 (dla preparatów ginekologicznych stosowanych dopochwowo), J01XD01 (dla preparatów parenteralnych stosowanych w leczeniu wybranych zakażeń wywołanych bakteriami beztlenowymi) i P01AB01 (dla preparatów z grupy leków stosowanych w leczeniu pełzakowicy i innych zakażeń pierwotniakowych jak lamblioza czy rzęsistkowica).

W wyborze substancji do monitorowania istotnych z punktu widzenia zjawiska antybiotykooporności podstawową grupą klasyfikacji ATC powinna być grupa J – czyli leki przeciwdrobnoustrojowe stosowane wewnętrznie (ang. antiinfectives for systemic use), w tym przede wszystkim podgrupa J01 – leki przeciwbakteryjne stosowane wewnętrznie (ang. antibacterials for systemic use). Należy pamiętać, że grupa J poza podgrupą J01 składa się jeszcze z 6 innych podgrup. Oprócz wymienionych podgrup leki przeciwbakteryjne do stosowania miejscowego sklasyfikowane też są w innych grupach niż grupa J, takich jak: grupa A – leki stosowane w chorobach układu pokarmowego, grupa D – leki stosowane w chorobach dermatologicznych czy grupa P – leki przeciwpasożytnicze). Wśród grup i substancji rekomendowanych do monitorowania istotnych z punktu widzenia antybiotykooporności, zgodnie z wytycznymi ECDC i wg klasyfikacji ATC znajdują się:

grupa J01 – leki przeciwbakteryjne stosowane wewnętrznie

grupa J02 – leki przeciwgrzybicze stosowane wewnętrznie

grupa J05 – leki przeciwwirusowe do użytku wewnętrznego

podgrupa A07A – leki przeciwdrobnoustrojowe stosowane w leczeniu zakażeń układu pokarmowego

podgrupa D01B – leki przeciwgrzybicze do użytku wewnętrznego (z grupy leków dermatologicznych)

podgrupa J04A – leki przeciwgruźlicze (z grupy leków przeciwprątkowych)

podgrupa P01AB – pochodne nitroimidazolu podawane doustnie i doodbytniczo w leczeniu zakażeń pierwotniakowych [2].

W praktyce szpitalnej w wyborze substancji do monitorowania należy uwzględnić specyfikę szpitala, zakres stosowanych substancji, a także realne możliwości późniejszej analizy gromadzonych danych. Po uwzględnieniu tych czynników racjonalne jest również zawężenie grupy substancji podlegających monitorowaniu.

Dawka dobowa definiowana
Pojęcie i sposób ustalania dawki dobowej definiowanej

Pojęcie Dobowej Dawki Definiowanej (DDD) określane jest jako przypuszczalna średnia dobowa dawka leku podawana osobie dorosłej (70 kg) w terapii podstawowego wskazania tego leku i przy określonej drodze podania. DDD jest dawką umowną, ustalaną na podstawie dostępnych danych nt. dawek danego leku stosowanych w różnych krajach i stanowi uśrednioną dawkę leku liczoną na podstawie wielkości dawek najczęściej stosowanych. Jednocześnie DDD nie jest równorzędna z rekomendowaną czy rzeczywiście przepisywaną dawką leku. Wielkość przyjętych wartości DDD bardzo często różni się od rzeczywistych dawek podawanych pacjentom w praktyce – te bowiem są ustalane indywidualnie na podstawie masy ciała i wieku pacjenta, właściwości farmakokinetycznych leku, konkretnego zakażenia, jego ciężkości, cech patogenu, a także aktualnych zaleceń i literatury. Zgodnie z definicją, przy ustalaniu DDD uwzględnia się m.in.: a. podstawowe wskazanie do stosowania danego leku, b. dawkę terapeutyczną (całkowitą dawkę leku podawaną w czasie terapii danym lekiem), c. drogę podania leku, d. średnią wielkość dawki podawanej osobie dorosłej. DDD ustala się dla podstawowego wskazania do stosowania danego leku. Jeżeli lek posiada równolegle więcej równorzędnych wskazań do stosowania w różnych dawkach, wtedy możliwe jest ustalenie dwóch różnych DDD dla tej samej substancji np. DDD dla amoksycyliny z kwasem klawulanowym wynosi 1,5 g przy stosowaniu doustnym, a 3 g przy podaniu parenteralnym).

Istota i obliczanie zużycia substancji w DDD

Miara DDD została wprowadzona, aby umożliwić porównywanie zużycia leków stosowanych w różnych dawkach. Biorąc pod uwagę różne dawki stosowane przy podawaniu różnych leków, miara wagowa zużycia różnych leków nie oddawałaby intensywności ich podawania. Zależność tą ilustruje przykład zużycia na danym oddziale i w danym okresie 10 g doustnej doksycykliny (DDD = 0,1 g) i 10 g doustnej tetracykliny (DDD = 1 g). W jednostce wagowej zużycie obu leków wydaje się identyczne (10 g), jednak zużycie tych substancji przy uwzględnieniu ich przeciętnych dawek różni się 10-krotnie – wg dobowych dawek definiowanych zużyto więc 100 DDD doksycykliny i 10 DDD tetracykliny.

Obliczanie zużycia antybiotyku: zasada ogólna

Podstawą obliczenia zużycia leków za pomocą jednostki DDD jest podzielenie zużycia wagowego leku w określonym czasie przez DDD danego leku dla jego właściwej drogi podania. Zużycie wagowe leku wylicza się poprzez pomnożenie liczby zużytych opakowań przez zawartość wagową opakowania (Tabela I).

Przykładowe zestawienie obliczenia zużycia klindamycyny w DDD

1234567891011
Nazwa międzynarodowaKod ATCOpis opakowaniaDroga podaniaDDDLiczba zużytych opakowañZawartość tabi./kaps./amp./fiol./but.Liczba tabl./kaps./amp./fiol./but.w opakowaniuZawartość opakowania w g/ml/MU/UDZużycie leku w g/ml/MU/UDZużycie leku w DDD
KlindamycynaJ01FF01150 mg × 16 kaps.O1,2 g  20,15 g16  2,40 g  4,80 g  4,0
KlindamycynaJ01FF01300 mg × 16 kaps.O1,2 g100,30 g16  4,80 g48,00 g40,0
KlindamycynaJ01FF01inj. 300 mg/2 mlP1,8 g  90,3 ml  513,5 ml13,5 ml  7,5

Kolumna 1 Nazwy międzynarodowe substancji (karty charakterystyki produktu leczniczego, rejestry leków)

Kolumna 2 Kod ATC danego leku [7]

Kolumna 3 Opis opakowania, zawiera informacje nt. postaci leków (np. tabletki, kapsułki, iniekcje)

Kolumna 4 Droga podania danego leku: O – doustna droga podania, P – parenteralna droga podania (informacja te są istotne ponieważ ta sama substancja przy różnych drogach podania może mieć różne DDD)

Kolumna 5 DDD danego leku (w g, ml, MU – jednostkach międzynarodowych lub UD – „jednostkach dawki”) [7]

Kolumna 6 Liczbę zużytych opakowañ podają np. rejestry aptek szpitalnych

Kolumna 7 Zawartość „jednostki” oznacza jednostkę miary odnoszącą się do DDD – może to być g, MU (million units – miliony jednostek; np. dla kolistyny); przy lekach kombinowanych jednostką miary jest UD (unit dose – jednostka dawki) czyli liczba tabletek lub ml danej substancji

Kolumny 8–9 Służą wyliczeniu kolumny 10 – czyli zawartości opakowania w g, MU, lub UD

Kolumna 10 Zawartość opakowania pomnożona przez liczbę zużytych opakowañ (kolumna 3 × kolumna 9)

Kolumna 11 Zużycie w g, MU lub UD (kolumna 11) podzielone przez DDD (kolumna 6)

Aktualizacje DDD

Ustalaniem i aktualizacją DDD oraz kodów ATC zajmuje się wspomniany wyżej ośrodek referencyjny, który raz do roku publikuje nowe kody ATC i wartości DDD (dla nowych substancji lub ich kombinacji) wprowadzane do użycia, a także modyfikacje istniejących [8]. Istotne zmiany w metodologii monitorowania zużycia środków przeciwdrobnoustrojowych wprowadzono w 2019 roku. Polegały one na zmianie poziomu dawek DDD dla ośmiu antybiotyków, w tym jednego w dwóch różnych drogach podania (Tabela II). Zmiany takie wprowadzano do tej pory niezwykle rzadko, skutkują one bowiem zmianą struktury zużycia, w efekcie czego raporty z monitorowania sporządzone wg wcześniej stosowanych wartości DDD wymagają aktualizacji. W ramach sieci ESAC-Net zmienione wartości wprowadzono retrospektywnie do danych raportowanych we wcześniejszych latach, dlatego najnowsze zaktuali zowane bazy danych dostępne na stronach ECDC umożliwiają retrospektywne analizy trendów zużycia antybiotyków.

Zmiany DDD wprowadzone w 2019 roku

Kod ATCNazwa międzynarodowa substancjiDroga podania*Stara wartość DDD (obowiązująca do 2019 roku)Nowa wartość DDD (obowiązująca po 2019 roku)
J01CA01ampicillinP2,0 g6,0 g
J01CA04amoxicillinO1,0 g1,5 g
J01CA04amoxicillinP1,0 g3.0 g
J01CA17temocillinP2,0 g4,0 g
J01CR02amoxicillin and beta-lactamase inhibitorO1,0 g1,5 g
J01DE01cefepimeP2,0 g4,0 g
J01DH02meropenemP2,0 g3,0 g
J01MA02ciprofloxacinP0,5 g0,8 g
J01XB01colistinP3,0 g9,0 MU**

O – doustna (oral), P – parenteralna (parenteral)

MU – million units, miliony jednostek międzynarodowych

Obliczanie zużycia antybiotyku: antybiotyki na które należy zwrócić szczególną uwagę przy obliczaniu zużycia za pomocą DDD

Sposób obliczania zużycia antybiotyków przedstawiony powyżej stanowi ogólną zasadę dla większości antybiotyków. Niektóre antybiotyki wymagają jednak bardziej specyficznych wyliczeń i powodują najczęstsze błędy. Poniżej przedstawiono ich przykłady.

Antybiotyki z inhibitorem

Przy wyliczaniu zużycia antybiotyków z inhibitorem należy pamiętać, że DDD odnosi się do zawartości antybiotyku w leku bez uwzględnienia zawartości inhibitora. Dlatego, przy wyliczaniu zużycia wagowego uwzględniamy zawartość wagową samego antybiotyku (można to sprawdzić w karcie charakterystyki produktu leczniczego lub rejestrach leków), np. dla 1 g tabletki amoksycyliny z kwasem klawulanowym bierzemy do wyliczeń tylko 0,875 g amoksycyliny bez 0,125 g kwasu klawulanowego. Zasada ta znajduje zastosowanie dla następujących antybiotyków z inhibitorem:

ampicylina z inhibitorem (J01CR01, DDD o wartości 1,5 g przy podaniu doustnym i 6 g przy podaniu parenteralnym dotyczy samej ampicyliny),

amoksycylina z inhibitorem (J01CR02, DDD o wartości 3 g przy podaniu parenteralnym dotyczy samej amoksycyliny),

piperacylina z inhibitorem (J01CR05, DDD o wartości 14 g przy podaniu parenteralnym dotyczy samej piperacyliny),

ceftazydym z inhibitorem beta-lakatamazy (J01DD52, DDD o wartości 6 g przy podaniu parenteralnym dotyczy samej piperacyliny),

imipenem z cylastatyną (J01DH51, DDD o wartości 2 g przy podaniu przy podaniu parenteralnym dotyczy samego imipenemu),

ceftolozan z inhibitorem beta-lektamazy (J01DI54, DDD o wartości 3 g przy podaniu przy podaniu parenteralnym dotyczy samego ceftolozanu).

Przykładowe zestawienie obliczenia zużycia antybiotyków z inhibitorem w DDD przedstawia tabela III.

Przykladowe zestawienie obliczenia zuzycia antybiotyków z inhibitorem w DDD

Nazwa międzynarodowaKod ATCOpis opakowaniaDroga podania*DDDLiczba zużytych opakowńZawartość tabl./kaps./amp./fiol./but.Liczba Zawartość tabl./kaps./amp./fiol./but.w opakowaniuZawartość opakowania w g/ml/MU/UDZużycie leku w g/ml/MU/UDZużycie leku w DDD
amoksycylina z kw. klawulanowymJ01CR02inj. 1200 mg × 5 fiol.P3,0 g61,00 g  5  5,00 g30,0 g10,00
amoksycylina z kw. klawulanowymJ01CR021000 mg × 14 tabl.O1,5 g80,875 g1412,25 g98,0 g65,34

O – doustna (oral), P – parenteralna (parenteral)

Penicyliny

Zawartość antybiotyku dla penicylin w Polsce podana jest w jednostkach międzynarodowych (IU), które należy przeliczyć na g (w g podane są DDD). Pozostały sposób wyliczenia pozostaje bez zmian – jedyną trudnością jest właśnie zamiana jednostek międzynarodowych na gramy. W tabeli IV przedstawiono sposób przeliczenia zawartości penicylin z jednostek międzynarodowych na gramy.

Sposób przeliczenia zawartości penicylin z jednostek międzynarodowych na gramy

AntybiotykATCPostać/droga podania*DDDOpis opakowaniaPrzelicznik j.m. na gZawartość opakowania w gZawartość opakowania w DDD
Benzylopenicylina G benzatynowaJ01CE08inf.P3,6 gvial dry 1 200 000 j.m. 11 200 000 j.m. = 0,9 g0,9 g × 1 = 0,9 g0,25
vial dry 1 200 000 j.m. 51 200 000 j.m. = 0,9 g0,9 g × 5 = 4,5 g1,25
Benzylopenicylina G krystalicznaJ01CE01inf.P3,6 g1 000 000 j.m. 1 fiol.1 000 000 j.m. = 0,6 g w tym: 0,537 g benzylopenicyliny 0,063 g potasu0,537 g × 1 = 0,537 g0,149
3 000 000 j.m. 1 fiol.0,537 g × 3 = 1,611 g0,447
1 200 000 j.m. 1 fiol.0,644 × 1 = 0,644 g0,179
2 400 000 j.m. 1 fiol.0,644 × 2 = 1,288 g0,358
5 000 000 j.m. 1 fiol.0,537 × 5 = 2,69 g0,746
FenoksymetylopenicylinaJ01CE02zaw.O2,0 g750 000 j.m./5 ml 1 but. 150 ml750 000 j.m. = 0,4902 g0,4902 g × 30 = 14,706 g7,353
zaw.750 000 j.m./5 ml 1 but. 60 ml750 000 j.m. = 0,4902 g0,4902 g × 12 = 5,8824 g2,941
zaw.400 000 j.m./5 ml 1 but. 60 ml400 000 j.m. = 0,26144 g0,26144 g × 12 = 3,13728 g1,569
tabl.5 00 000 j.m. 12 szt.500 000 j.m. = 0,3268 g0,3268 g × 12 = 3,9216 g1,961
tabl.1 000 000 j.m. 12 szt.1 000 000 j.m. = 0,6536 g0,6536 g × 12 = 7,8432 g3,922
tabl.1 500 000 j.m. 12 szt.1 500 000 j.m. = 0,9804 g0,9804 g × 12 = 11,7648 g5,882
tabl.400 000 j.m. 10 szt.400 000 j.m. = 0,26144 g0,26144 × 10 = 2,6144 g1,310

zaw. – zawiesina; inf. – infuzje; tabl. – tabletki

Kolistyna

Zawartość kolistyny podawana jest w Polsce w milionach jednostek międzynarodowych (mln j.m.) lub jednostkach międzynarodowych (j.m.), jednak obliczenia zużycia tego leku w DDD nie są kłopotliwe, ponieważ DDD dla kolistyny również podane jest w milionach jednostek międzynarodowych (MU – million units). Przykładowy sposób przeliczenia zawartości kolistyny w DDD przedstawia tabela V.

Sposób przeliczenia zawartości kolistyny w DDD

AntybiotykATCPostać/droga podaniaDDDOpis opakowaniaZawartość opakowania w gZawartość opakowania w DDD
KolistynaJ01XB01inhal.powder* inhal.solution*3 MU1 000 000 j.m. 20 fiol.20 × 1 MU = 20 MU20 MU/3 MU = 6,667
3 MU20 MU/3 MU = 6,667
9 MU20 MU/9 MU = 2,223

inhal.powder – proszek do inhalacji; inhal.solution – roztwór do inhalacji

Kombinacje leków

Większość leków, których przykłady podano wyżej, ma standardowo ustalone dawki dobowe definiowane. Dla połączeń leków (np. sulfametoksazol z trimetoprimem) podstawą wyliczenia zużycia nie jest zawartość wagowa leku, ale tzw. „unit dose” (UD) – „jednostka dawki”, którą może być liczba tabletek lub mililitrów. Aby obliczyć zużycie takiego leku w DDD należy sprawdzić, ile tabletek lub mililitrów jest w opakowaniu i podzielić to odpowiednio przez wielkość DDD w tabletkach czy mililitrach. Wykaz tych leków kombinowanych wraz z ich DDD dostępny jest w osobnym dokumencie „List of DDDs” [8]. Lekiem przeciwdrobnoustrojowym zarejestrowanym w Polsce, dla którego obowiązuje powyższa zasada obliczania zużycia jest sulfametoksazol z trimetoprimem. DDD jego postaci parenteralnej wynosi 20 UD (= 20 ml), natomiast postaci doustnych jest to: syrop 8 UD (= 40 ml), tabletki 4 UD (4 tabletki). W tabeli VI podano przykładowy sposób wyliczenia zużycia wymienionych postaci sulfametoksazolu z trimetoprimem.

Przykladowe zestawienie obliczenia zuzycia sulfametoksazolu z trimetoprimem w DDD

AntybiotykATCDroga podania*DDDOpis opakowaniaZawartość opakowania w DDD
Sulfametoksazol z trimetoprimemJ01EE01O  4 UD (= 4 tabl.)120 mg 20 tabl.20/4 = 5 UD
O  4 UD (= 4 tabl.)480 mg 20 tabl.20/4 = 5 UD
O  2 UD (= 2 tabl.)960 mg 10 tabl.10/2 = 5 UD
O  8 UD (= 40 ml)240 mg/5 ml × 100 ml op.100 ml = 2,5 × 40 ml = 2,5 × 8 UD = 20 UD
P10 UD (= 10 ml)480 mg/5 ml × 10 amp.50/10 = 5 UD

O – doustna (oral), P – parenteralna (parenteral)

Wskaźniki stosowane do przedstawiania zużycia antybiotyków

Aby porównywać zużycie antybiotyków w różnych okresach czasu należy uwzględnić także „czynnik demograficzny”, a więc populację mieszkańców lub pacjentów, którą charakteryzujemy. Dla lecznictwa otwartego optymalnym wskaźnikiem jest liczba DDD w przeliczeniu na 1000 mieszkańców na dzień (DID – defined daily doses per 1000 inhabitants per day). W lecznictwie zamkniętym rekomendowanym wskaźnikiem jest DDD w przeliczeniu na osobodni hospitalizacji (denominator, który uwzględnia nie tylko liczbę pacjentów, ale również czas ich pobytu w szpitalu).

DDD w przeliczeniu na 1000 mieszkańców na dzień

Sprzedaż albo zlecenia leków wyrażane jako liczba dobowych dawek definiowanych na 1000 mieszkańców na dzień szacuje w przybliżeniu odsetek populacji leczonej w ciągu doby danym lekiem lub czy grupą leków. Wskaźnik ten oblicza się wg następującego wzoru:

zużycie w DDD na 1000 mieszkańców na dzień = [zużycie leku w DDD / (liczba mieszkańców w analizowanym okresie × liczba dni w analizowanym okresie)] × 1000

Przykładowo liczba 100 DDD danego leku na 1000 mieszkańców na dzień oznacza, że przeciętnie 1% badanej populacji otrzymuje w ciągu doby wspomniany lek. Wskaźnik ten rekomendowany jest i wykorzystywany przede wszystkim do opisywania zużycia antybiotyków w lecznictwie otwartym. Do tej pory jest on również wykorzystywany do opisywania zużycia antybiotyków w lecznictwie zamkniętym na poziomie krajów w ramach sieci ESAC-Net. Wynika to z faktu, że kraje raportujące dane w ramach sieci ESAC-Net przekazują dane z różnych baz danych (np. sprzedażowych, refundacyjnych), a także mają różny dostęp do zbiorczych krajowych danych z lecznictwa zamkniętego nt. hospitalizacji i osobodni hospitalizacji. Stąd, aby możliwe było przedstawienie porównywalnych danych w lecznictwie zamkniętym przyjęto również wskaźnik DDD na 1000 mieszkańców na dzień. Wykres 1 (ryc. 1) przedstawia przykładowy obraz zużycia antybiotyków.

Ryc. 1.

Konsumpcja środków przeciwbakteryjnych stosowanych ogólnie (grupa J01 klasyfikacji ATC) z uwzględnieniem poszczególnych grup antybiotyków w lecznictwie otwartym w krajach Unii Europejskiej/Europejskiego Obszaru Gospodarczego w 2017 r. (DDD na 1000 mieszkańców na dzień)

DDD w przeliczeniu 1000 osobodni hospitalizacji

Obliczenie zużycia leków w przeliczeniu na osobodni hospitalizacji oblicza się wg następującego wzoru:

zużycie w DDD na 1000 osobodni hospitalizacji = (zużycie leku w DDD / liczba osobodni hospitalizacji) × 1000

Przelicznik 1000 jest wartością stałą i umowną, która ułatwia interpretację wyniku przesuwając liczby przed miejsca po przecinku (osobodni hospitalizacji są zwykle wielokrotnie większe od zużycia w DDD). Najczęściej używa się mnożnika 1000, ale można to modyfikować w zależności od wielkości mianownika, przeliczając DDD odpowiednio na 100, 1000, 10000 itd. osobodni hospitalizacji.

Interpretacja tego wskaźnika pozwala opisać nasilenie czy „gęstość” terapii danym lekiem w analizowanej populacji pacjentów. Przykładowo wynik 70 dobowych dawek definiowanych cefalosporyn w przeliczeniu na 1000 osobodni hospitalizacji w danym okresie oznacza, że około 7% populacji pacjentów otrzymywało codziennie cefalosporyny w analizowanym czasie. Wskaźnik ten jest dobrym parametrem do porównywania ze sobą różnych oddziałów czy szpitali pod względem zużycia leków („znosi” błąd wynikający z różnic w liczbie hospitalizacji czasu pobytu pacjentów w różnych oddziałach/szpitalach).

W analizach porównawczych bardzo ważne jest, aby stosować jednakową definicję osobodni hospitalizacji dla porównywanych jednostek organizacyjnych/szpitali/ośrodków/krajów.

Rycina 2 przedstawia przykładowe roczne zużycie leków z grupy J01 wyrażone za pomocą DDD na 1000 osobodni hospitalizacji w wybranych szpitalach uczestniczących w sieci monitorowania zużycia środków przeciwdrobnoustrojowych. Dane z 2013 roku zgromadzono w ramach realizacji Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków celem rozpoznania możliwości monitorowania zużycia antybiotyków na poziomie szpitala.

Ryc. 2.

Przykładowy wykres przedstawiający zużycie środków przeciwdrobnoustrojowych wyrażone za pomocą DDD na 1000 osobodni hospitalizacji: zużycie leków z grupy J01 w wybranych szpitalach sieci monitorowania zużycia środków przeciwdrobnoustrojowych, Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (DDD na 1000 osobodni hospitalizacji, dane za 2013 r., każdy słupek oznacza pojedynczy szpital)

DDD w przeliczeniu na 100 hospitalizacji

Rekomendowanym w lecznictwie zamkniętym wskaźnikiem do opisania zużycia antybiotyków jest opisane w punkcie 4.6.2 zużycie w DDD na 1000 osobodni hospitalizacji. Można również spotkać się z zestawieniami zużycia antybiotyków w przeliczeniu na 100 hospitalizacji, obliczanymi w następujący sposób:

zużycie w DDD na 100 hospitalizacji = (zużycie leku w DDD / liczba hospitalizacji) × 100

Jest to wskaźnik, który łatwiej odnieść do liczby pacjentów, jednak jest mniej doskonały, ponieważ nie uwzględnia czasu pobytu pacjentów w szpitalu.

Przy wykorzystaniu tego wskaźnika zwykle stosuje się mnożnik „100” ale, podobnie jak w przypadku wskaźnika DDD w przeliczeniu na osobodni hospitalizacji, można również użyć innej wielkości w zależności od wielkości mianownika przeliczając DDD odpowiednio na 100, 1000 czy 10000 hospitalizacji.

Rycina 3 przedstawia przykładowe roczne zużycie leków z grupy J01 wyrażone za pomocą DDD na 100 hospitalizacji (szpitale i dane analogiczne do wykresu 2). Porównując rycinę 2 i 3 widzimy inną strukturę zużycia grupy J01 w grupie analizowanych szpitali, co wynika z różnicy w uwzględnieniu czasu pobytu pacjentów w szpitali (osobodni hospitalizacji, ryc. 2) albo wyłącznie liczby pacjentów (liczba hospitalizacji, ryc. 3). Z punktu widzenia epidemiologii i monitorowania zużycia antybiotyków w kontekście antybiotykooporności zaleca się uwzględnianie w analizach osobodni hospitalizacji.

Ryc. 3.

Przykładowy wykres przedstawiający zużycie środków przeciwdrobnoustrojowych wyrażone za pomocą DDD na 1000 osobodni hospitalizacji: zużycie leków z grupy J01 w wybranych szpitalach sieci monitorowania zużycia środków przeciwdrobnoustrojowych, Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (DDD na 100 hospitalizacji, dane za 2013 r., każdy słupek oznacza pojedynczy szpital)

Przedstawienie zużycia antybiotyków: struktura i dynamika

Zużycie antybiotyków można charakteryzować za pomocą przedstawienia struktury i dynamiki zużycia.

Struktura pokazuje udział poszczególnych antybiotyków lub grup antybiotyków w ogólnym zużyciu w danym okresie czasu i w określonej populacji pacjentów czy mieszkańców. Dynamika pokazuje z kolei trendy zużycia antybiotyków lub grup antybiotyków w kolejnych okresach czasu, również w określonych populacjach.

Przy wyborze okresu czasu analizy rekomenduje się zestawienia roczne lub miesięczne. Można też spotkać się z zestawieniami kwartalnymi, jednak biorąc pod uwagę sezonowość stosowania antybiotyków lepiej jest stosować zestawienia miesięczne.

Przykładowe przedstawienie struktury i dynamiki zużycia antybiotyków zaprezentowano na ryc. 4, 5 i 6.

Ryc. 4.

Przykład przedstawienia struktury zużycia leków: zużycie poszczególnych grup antybiotyków w Polsce w 2018 r. (DDD na 1000 mieszkańców na dzień)

Ryc. 5.

Przykład przedstawienia struktury zużycia leków: zużycie poszczególnych grup antybiotyków w województwach Polski, 2017 r. (DDD na 1000 mieszkańców na dzień)

Ryc. 6.

Przykład przedstawienia dynamiki zużycia leków: zużycie środków przeciwbakteryjnych (grupy J01) w poszczególnych województwach w Polsce w latach 2010–2017 (DDD na 1000 mieszkańców na dzień)

Podsumowanie

Ze względu na obserwowane niepokojące trendy w zakresie narastania zjawiska antybiotykooporności i ograniczenia skuteczności terapii zakażeń konieczne jest propagowanie zasad racjonalnej antybiotykoterapii. Metodologia DDD jest jednym z narzędzi, które umożliwia ograniczenie nadużywania tej grupy leków. Pozwala obserwować zmiany poziomu zużycia leków w czasie (analizy roczne, miesięczne, sezonowe), pomiędzy różnymi krajami, regionami, szpitalami czy oddziałami. Analizy zużycia leków wymagają zastosowania odpowiednich „denominatorów”, takich jak np. liczba osobodni hospitalizacji, które pozwalają na porównania różnych okresów czy różnych populacji pacjentów. Poza metodologią DDD również inne parametry pomagają monitorować poziom zużycia leków, np. analiza kosztów – interpretacja musi być wtedy znacznie ostrożniejsza.

Ryc. 1.

Konsumpcja środków przeciwbakteryjnych stosowanych ogólnie (grupa J01 klasyfikacji ATC) z uwzględnieniem poszczególnych grup antybiotyków w lecznictwie otwartym w krajach Unii Europejskiej/Europejskiego Obszaru Gospodarczego w 2017 r. (DDD na 1000 mieszkańców na dzień)
Konsumpcja środków przeciwbakteryjnych stosowanych ogólnie (grupa J01 klasyfikacji ATC) z uwzględnieniem poszczególnych grup antybiotyków w lecznictwie otwartym w krajach Unii Europejskiej/Europejskiego Obszaru Gospodarczego w 2017 r. (DDD na 1000 mieszkańców na dzień)

Ryc. 2.

Przykładowy wykres przedstawiający zużycie środków przeciwdrobnoustrojowych wyrażone za pomocą DDD na 1000 osobodni hospitalizacji: zużycie leków z grupy J01 w wybranych szpitalach sieci monitorowania zużycia środków przeciwdrobnoustrojowych, Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (DDD na 1000 osobodni hospitalizacji, dane za 2013 r., każdy słupek oznacza pojedynczy szpital)
Przykładowy wykres przedstawiający zużycie środków przeciwdrobnoustrojowych wyrażone za pomocą DDD na 1000 osobodni hospitalizacji: zużycie leków z grupy J01 w wybranych szpitalach sieci monitorowania zużycia środków przeciwdrobnoustrojowych, Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (DDD na 1000 osobodni hospitalizacji, dane za 2013 r., każdy słupek oznacza pojedynczy szpital)

Ryc. 3.

Przykładowy wykres przedstawiający zużycie środków przeciwdrobnoustrojowych wyrażone za pomocą DDD na 1000 osobodni hospitalizacji: zużycie leków z grupy J01 w wybranych szpitalach sieci monitorowania zużycia środków przeciwdrobnoustrojowych, Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (DDD na 100 hospitalizacji, dane za 2013 r., każdy słupek oznacza pojedynczy szpital)
Przykładowy wykres przedstawiający zużycie środków przeciwdrobnoustrojowych wyrażone za pomocą DDD na 1000 osobodni hospitalizacji: zużycie leków z grupy J01 w wybranych szpitalach sieci monitorowania zużycia środków przeciwdrobnoustrojowych, Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (DDD na 100 hospitalizacji, dane za 2013 r., każdy słupek oznacza pojedynczy szpital)

Ryc. 4.

Przykład przedstawienia struktury zużycia leków: zużycie poszczególnych grup antybiotyków w Polsce w 2018 r. (DDD na 1000 mieszkańców na dzień)
Przykład przedstawienia struktury zużycia leków: zużycie poszczególnych grup antybiotyków w Polsce w 2018 r. (DDD na 1000 mieszkańców na dzień)

Ryc. 5.

Przykład przedstawienia struktury zużycia leków: zużycie poszczególnych grup antybiotyków w województwach Polski, 2017 r. (DDD na 1000 mieszkańców na dzień)
Przykład przedstawienia struktury zużycia leków: zużycie poszczególnych grup antybiotyków w województwach Polski, 2017 r. (DDD na 1000 mieszkańców na dzień)

Ryc. 6.

Przykład przedstawienia dynamiki zużycia leków: zużycie środków przeciwbakteryjnych (grupy J01) w poszczególnych województwach w Polsce w latach 2010–2017 (DDD na 1000 mieszkańców na dzień)
Przykład przedstawienia dynamiki zużycia leków: zużycie środków przeciwbakteryjnych (grupy J01) w poszczególnych województwach w Polsce w latach 2010–2017 (DDD na 1000 mieszkańców na dzień)

Przykładowe zestawienie obliczenia zużycia klindamycyny w DDD

1234567891011
Nazwa międzynarodowaKod ATCOpis opakowaniaDroga podaniaDDDLiczba zużytych opakowañZawartość tabi./kaps./amp./fiol./but.Liczba tabl./kaps./amp./fiol./but.w opakowaniuZawartość opakowania w g/ml/MU/UDZużycie leku w g/ml/MU/UDZużycie leku w DDD
KlindamycynaJ01FF01150 mg × 16 kaps.O1,2 g  20,15 g16  2,40 g  4,80 g  4,0
KlindamycynaJ01FF01300 mg × 16 kaps.O1,2 g100,30 g16  4,80 g48,00 g40,0
KlindamycynaJ01FF01inj. 300 mg/2 mlP1,8 g  90,3 ml  513,5 ml13,5 ml  7,5

Sposób przeliczenia zawartości kolistyny w DDD

AntybiotykATCPostać/droga podaniaDDDOpis opakowaniaZawartość opakowania w gZawartość opakowania w DDD
KolistynaJ01XB01inhal.powder* inhal.solution*3 MU1 000 000 j.m. 20 fiol.20 × 1 MU = 20 MU20 MU/3 MU = 6,667
3 MU20 MU/3 MU = 6,667
9 MU20 MU/9 MU = 2,223

Sposób przeliczenia zawartości penicylin z jednostek międzynarodowych na gramy

AntybiotykATCPostać/droga podania*DDDOpis opakowaniaPrzelicznik j.m. na gZawartość opakowania w gZawartość opakowania w DDD
Benzylopenicylina G benzatynowaJ01CE08inf.P3,6 gvial dry 1 200 000 j.m. 11 200 000 j.m. = 0,9 g0,9 g × 1 = 0,9 g0,25
vial dry 1 200 000 j.m. 51 200 000 j.m. = 0,9 g0,9 g × 5 = 4,5 g1,25
Benzylopenicylina G krystalicznaJ01CE01inf.P3,6 g1 000 000 j.m. 1 fiol.1 000 000 j.m. = 0,6 g w tym: 0,537 g benzylopenicyliny 0,063 g potasu0,537 g × 1 = 0,537 g0,149
3 000 000 j.m. 1 fiol.0,537 g × 3 = 1,611 g0,447
1 200 000 j.m. 1 fiol.0,644 × 1 = 0,644 g0,179
2 400 000 j.m. 1 fiol.0,644 × 2 = 1,288 g0,358
5 000 000 j.m. 1 fiol.0,537 × 5 = 2,69 g0,746
FenoksymetylopenicylinaJ01CE02zaw.O2,0 g750 000 j.m./5 ml 1 but. 150 ml750 000 j.m. = 0,4902 g0,4902 g × 30 = 14,706 g7,353
zaw.750 000 j.m./5 ml 1 but. 60 ml750 000 j.m. = 0,4902 g0,4902 g × 12 = 5,8824 g2,941
zaw.400 000 j.m./5 ml 1 but. 60 ml400 000 j.m. = 0,26144 g0,26144 g × 12 = 3,13728 g1,569
tabl.5 00 000 j.m. 12 szt.500 000 j.m. = 0,3268 g0,3268 g × 12 = 3,9216 g1,961
tabl.1 000 000 j.m. 12 szt.1 000 000 j.m. = 0,6536 g0,6536 g × 12 = 7,8432 g3,922
tabl.1 500 000 j.m. 12 szt.1 500 000 j.m. = 0,9804 g0,9804 g × 12 = 11,7648 g5,882
tabl.400 000 j.m. 10 szt.400 000 j.m. = 0,26144 g0,26144 × 10 = 2,6144 g1,310

Zmiany DDD wprowadzone w 2019 roku

Kod ATCNazwa międzynarodowa substancjiDroga podania*Stara wartość DDD (obowiązująca do 2019 roku)Nowa wartość DDD (obowiązująca po 2019 roku)
J01CA01ampicillinP2,0 g6,0 g
J01CA04amoxicillinO1,0 g1,5 g
J01CA04amoxicillinP1,0 g3.0 g
J01CA17temocillinP2,0 g4,0 g
J01CR02amoxicillin and beta-lactamase inhibitorO1,0 g1,5 g
J01DE01cefepimeP2,0 g4,0 g
J01DH02meropenemP2,0 g3,0 g
J01MA02ciprofloxacinP0,5 g0,8 g
J01XB01colistinP3,0 g9,0 MU**

Przykladowe zestawienie obliczenia zuzycia antybiotyków z inhibitorem w DDD

Nazwa międzynarodowaKod ATCOpis opakowaniaDroga podania*DDDLiczba zużytych opakowńZawartość tabl./kaps./amp./fiol./but.Liczba Zawartość tabl./kaps./amp./fiol./but.w opakowaniuZawartość opakowania w g/ml/MU/UDZużycie leku w g/ml/MU/UDZużycie leku w DDD
amoksycylina z kw. klawulanowymJ01CR02inj. 1200 mg × 5 fiol.P3,0 g61,00 g  5  5,00 g30,0 g10,00
amoksycylina z kw. klawulanowymJ01CR021000 mg × 14 tabl.O1,5 g80,875 g1412,25 g98,0 g65,34

Przykladowe zestawienie obliczenia zuzycia sulfametoksazolu z trimetoprimem w DDD

AntybiotykATCDroga podania*DDDOpis opakowaniaZawartość opakowania w DDD
Sulfametoksazol z trimetoprimemJ01EE01O  4 UD (= 4 tabl.)120 mg 20 tabl.20/4 = 5 UD
O  4 UD (= 4 tabl.)480 mg 20 tabl.20/4 = 5 UD
O  2 UD (= 2 tabl.)960 mg 10 tabl.10/2 = 5 UD
O  8 UD (= 40 ml)240 mg/5 ml × 100 ml op.100 ml = 2,5 × 40 ml = 2,5 × 8 UD = 20 UD
P10 UD (= 10 ml)480 mg/5 ml × 10 amp.50/10 = 5 UD

Aminov R.: A brief history of the antibiotic era: lessons learned and challenges for the future. Front. Microbiol. DOI: 10.3389/fmicb.2010.00134 (2010)AminovR.A brief history of the antibiotic era: lessons learned and challenges for the futureFront. Microbiol.DOI:10.3389/fmicb.2010.001342010310940521687759Open DOISearch in Google Scholar

European Centre for Disease Prevention and Control https://www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-consumption/surveillance-and-disease-data/databaseEuropean Centre for Disease Prevention and Controlhttps://www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-consumption/surveillance-and-disease-data/databaseSearch in Google Scholar

European Commission: Council Resolution of 8 June 1999 on antibiotic resistance ‘A strategy against the microbial threat’ (1999/C 195/01) https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/?uri=CELEX:31999Y0713(01)European CommissionCouncil Resolution of 8 June 1999 on antibiotic resistance ‘A strategy against the microbial threat’ (1999/C 195/01)https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/?uri=CELEX:31999Y0713(01)Search in Google Scholar

European Commission: Council Recommendation of 15 November 2001 on the prudent use of antimicrobial agents in human medicine (2002/77/EC) https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/?uri=celex:32002H0077European CommissionCouncil Recommendation of 15 November 2001 on the prudent use of antimicrobial agents in human medicine (2002/77/EC)https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/?uri=celex:32002H0077Search in Google Scholar

European Commission: Council conclusions on the next steps tow ards making the EU a best practice region in combatting antimicrobial resistance (2019/C 214/01) https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/PDF/?uri=OJ:C:2019:214:FULL&fro-TXT/PDF/?uri=OJ:C:2019:214:FULL&from=ENEuropean CommissionCouncil conclusions on the next steps tow ards making the EU a best practice region in combatting antimicrobial resistance (2019/C 214/01)https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/PDF/?uri=OJ:C:2019:214:FULL&fro-TXT/PDF/?uri=OJ:C:2019:214:FULL&from=ENSearch in Google Scholar

Ventola C. L.: The antibiotic resistance crisis: part 1: causes and threats. P T. 40, 277–283 (2015)VentolaC. L.The antibiotic resistance crisis: part 1: causes and threatsP T.402772832015Search in Google Scholar

World Health Organization: Global Action Plan on Anti-CCCCCCmicrobial Resistance https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/193736/9789241509763_eng.pdf;jsessio-nid=47F06C1C486A6F5441AE145DD6C8DD45?sequence=1World Health OrganizationGlobal Action Plan on Anti-CCCCCCmicrobial Resistancehttps://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/193736/9789241509763_eng.pdf;jsessio-nid=47F06C1C486A6F5441AE145DD6C8DD45?sequence=1Search in Google Scholar

World Health Organization Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology: https://www.whocc.no/atc_ddd_index/World Health OrganizationCollaborating Centre for Drug Statistics Methodology:https://www.whocc.no/atc_ddd_index/Search in Google Scholar

Recommended articles from Trend MD

Plan your remote conference with Sciendo