1. bookVolume 50 (2019): Issue 4 (December 2019)
Journal Details
License
Format
Journal
First Published
30 Mar 2018
Publication timeframe
4 times per year
Languages
English
Copyright
© 2020 Sciendo

Decrease in the expression of antigen A from the ABO system in acute myeloid leukaemia – a case report

Published Online: 26 Dec 2019
Page range: 221 - 225
Received: 15 Aug 2018
Accepted: 25 Oct 2019
Journal Details
License
Format
Journal
First Published
30 Mar 2018
Publication timeframe
4 times per year
Languages
English
Copyright
© 2020 Sciendo

ABO system antigens are found on erythrocytes, platelets, almost all tissues and in body fluids, with the exception of hepatocytes, nervous tissue and cerebrospinal fluid. Their expression is usually constant and unchanging throughout their lives, but sometimes it weakens on red blood cells. Such changes are often observed in leukaemias, usually in the form of acute and chronic myeloid type. In many cases, the depression of red cell antigens from the ABO system occurs before the diagnosis of the disease. The test material was a blood sample of a patient with acute myeloid leukaemia in whom problems were encountered in routine serological examination with clear determination of the blood type from the ABO system. A method called the Landsteiner heat elution was used to determine the blood type. Specialized immunohematological examination performed with Landsteiner's heat elution method confirmed the depression of antigen A from the ABO system on the red blood cells of the patient. The obtained result made it possible to issue appropriate transfusion recommendations regarding transfusion of blood components.

Keywords

Słowa kluczowe

Wstęp

Podział krwi na grupy jest metodą klasyfikacji na podstawie obecności lub nieobecności dziedzicznych erytrocytarnych antygenów, które mogą wywołać odpowiedź układu odpornościowego. Grupy krwi A, B i O zostały odkryte przez Karola Landsteinera w 1900 roku, a grupa AB dwa lata później przez von Castello i Adriano Sturly. Z kolei Emil von Dungern i Ludwik Hirszfeld wykazali, że grupy krwi są dziedziczne [1,2,3,4].

Antygeny układu grupowego ABO są oligosacharydami występującymi na glikoproteinach i glikosfingolipidach. Antygeny A i B z układu ABO różnią się terminalnym cukrem. W przypadku antygenu A jest to N-acetylogalaktozamina, a dla antygenu B charakterystycznym cukrem jest galaktoza. Powstają one w wyniku działania swoistych glikozylotransferaz A i B, które przenoszą odpowiednie cukry z ich nukleotydowych pochodnych na akceptor oligosacharydowy, nazywany antygenem H. Natomiast grupa AB charakteryzuje się obecnością obu tych antygenów na krwince (Ryc. 1) [5, 6, 7]. Układ ABO wyróżnia się ze wszystkich układów grupowych obecnością w osoczu naturalnych alloprzeciwciał rozpoznających antygeny krwinek czerwonych inne niż na krwinkach autologicznych [8].

Ryc. 1

Schemat biosyntezy antygenów grupowych z układu A, B, H według Varki [9], zmodyfikowane. Antygeny A, B, H oznaczono kolorem zielonym. Cer – ceramid

Fig. 1. Scheme of biosynthesis of group antigens from the A, B, H system according to Varki [9], modificated. A, B, H antigens are marked in green. Cer – ceramide

Antygeny układu ABO znajdują się nie tylko na erytrocytach, ale także na płytkach krwi, prawie wszystkich tkankach oraz w płynach ustrojowych. Wyjątek stanowią hepatocyty, tkanka nerwowa oraz płyn mózgowo-rdzeniowy. Geny kodujące glikozylotransferazy odpowiedzialne za grupę krwi znajdują się w chromosomach 9 (α1,3-N-acetylogalaktozaminotransferaza/α1,3-galaktozylotransferaza) oraz 19 (α1,2-fukozylotransferaza). Cechy kodowane przez te geny dziedziczą się zgodnie z prawami Mendla. Antygeny układu ABO osiągają pełną dojrzałość około 2. roku życia i ich ekspresja jest z reguły niezmienna przez całe życie, ale czasem dochodzi do jej obniżenia na krwinkach czerwonych [7]. W piśmiennictwie przypadki te określane są jako: „obniżona ekspresja antygenu”, „supresja antygenów”, „osłabiona antygenowość” lub po prostu „utrata antygenu” [10].

Zauważono, że obniżona ekspresja antygenu może mieć miejsce zarówno w warunkach fizjologicznych, takich jak ciąża czy podeszły wiek, jak i w patologicznych. Takie zmiany ekspresji antygenów układu ABO na błonie komórkowej erytrocytu można stwierdzić m.in. w białaczkach szpikowych, zarówno w postaci ostrej i przewlekłej, ale także w innych chorobach układu krwiotwórczego przebiegających z zaburzeniem hematopoezy. Istnieją 3 mechanizmy prowadzące do supresji antygenu. Pierwszy z nich to mutacje genów kodujących glikozylotransferazy w komórce macierzystej szpiku kostnego, które mogą mieć podłoże nowotworowe. U 95% chorych na przewlekłą białaczkę szpikową (chronic myeloid leukemia – CML) dochodzi do translokacji w genomie, polegającej na przeniesieniu fragmentu chromosomu 9 na 22 i powstaniu chromosomu Philadelphia. Skutkiem tego może być brak ekspresji glikozylotransferaz, a w rezultacie brak antygenów grupowych układu ABO na krwinkach czerwonych [7, 11, 12]. Częściej obserwuje się obniżoną ekspresję antygenów w ostrych białaczkach szpikowych (acute myeloid leukemia – AML), pomimo że translokacja występuje tylko u 1% chorych [11]. Może to mieć związek z drugim mechanizmem, w którym dochodzi do metylacji sekwencji promotorowej genu ABO w komórkach nowotworowych. Trzecim możliwym mechanizmem powodującym zmniejszoną ekspresję antygenów układu ABO na krwinkach czerwonych jest utrata heterozygotyczności genu ABO (loss of heterozygosity – LOH) w komórkach nowotworowych [12]. Udowodniono, że komórki macierzyste z nieprawidłowym genem kodującym glikozylotransferazy są odpowiedzialne za powstanie krwinek czerwonych o zmienionej ekspresji antygenów układu ABO, natomiast z prawidłowych komórek macierzystych wywodzą się krwinki czerwone o prawidłowej ekspresji tych antygenów [7].

O obniżonej ekspresji antygenów mogą świadczyć wyniki uzyskane podczas rutynowych badań grupy krwi, które odbiegają od prawidłowego schematu oznaczeń antygenów i przeciwciał z układu ABO, dlatego specjalistyczną diagnostykę przeprowadza się w Centrach Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa (CKiK). Określenie grupy krwi pacjenta jest istotne w przypadku konieczności leczenia składnikami krwi.

Celem niniejszej pracy było opisanie badań mających na celu oznaczenie antygenu A z układu ABO pacjenta, u którego w rutynowych badaniach serologicznych uzyskano reakcje wskazujące na możliwość wystąpienia na jego krwinkach czerwonych supresji antygenu.

Materiał i metody

Materiał do badań stanowiła próbka krwi pacjenta, u którego w rutynowym badaniu wykonanym w szpitalnej pracowni immunologii transfuzjologicznej wystąpiły problemy z jednoznacznym oznaczeniem grupy krwi w układzie ABO. Do określenia grupy krwi w Pracowni Konsultacyjnej RCKiK w Katowicach zastosowano metodę zwaną ciepłą elucją Landsteinera. Metoda ta po raz pierwszy została zastosowana przez Dodda i wsp. [13] w 1982 r. w celu oznaczenia odmiany antygenu A z układu ABO. Do tej pory, w dostępnym piśmiennictwie brak jest prac opisujących wykorzystanie ciepłej elucji Landsteinera do oznaczenia antygenu A z układu ABO o obniżonej ekspresji u pacjentów z chorobami układu krwiotwórczego. Opisano jedynie kliniczne zastosowanie tej metody w celu oznaczenia odmiany antygenu A z układu ABO, a także w badaniach choroby hemolitycznej noworodków, opóźnionej reakcji po przetoczeniu składników krwi i niedokrwistości autoimmunohematologicznej, ale nie u pacjentów z białaczką [14].

W metodzie Landsteinera została wykorzystana zdolność przeciwciał anty-A lub/i anty-B z układu ABO do reagowania w temperaturze od +4°C do +6°C. W przypadku wykrywania antygenu A z układu ABO badanie polega na inkubacji badanych krwinek czerwonych oraz krwinek wzorcowych grupy krwi: O, A1 i A2 z surowicą/odczynnikiem anty-A w temperaturze + 4°C. Jeśli na badanych krwinkach jest obecny antygen A, to przeciwciała anty-A wiążą się z nim, a także z antygenem A obecnym na krwinkach wzorcowych A1 i A2 (kontrola dodatnia). Nie wiążą się natomiast z krwinkami grupy O (kontrola ujemna). Kolejny etap badania przeprowadza się w łaźni wodnej w temperaturze +56°C i polega on na oderwaniu opłaszczonych przeciwciał anty-A z krwinek badanych i wzorcowych. Przeciwciała anty-A zostają uwolnione do nadsączu (eluatu wykonanego z krwinek), którego swoistość i aktywność ocenia się na podstawie reakcji aglutynacji lub jej braku z krwinkami wzorcowymi: A1, A2 i O. O obecności antygenu A na krwinkach badanych świadczy reaktywność eluatu z erytrocytów badanych z krwinkami wzorcowymi grupy A i brak aglutynacji z krwinkami grupy O, przy prawidłowych kontrolach: dodatniej i ujemnej oraz kontroli surowicy anty-A po adsorpcji.

Wyniki

Pacjent SB, mężczyzna, lat 91, z rozpoznaniem ostrej białaczki szpikowej. W badaniach serologicznych sprzed 2 lat u pacjenta została oznaczona grupa A RhD+ (dodatni). W aktualnym badaniu weryfikującym grupę krwi wykonywanym podczas dobierania Koncentratu Krwinek Czerwonych (KKCz), stwierdzono słabe reakcje z odczynnikiem monoklonalnym anty-A. Pacjentowi w okresie 2 lat nie przetaczano żadnych składników krwi. Z tego powodu wykonano pełne oznaczenie grupy krwi w układzie ABO, w którym także otrzymano słabą aglutynację krwinek badanych z odczynnikami monoklonalnymi anty-A, przy jednoczesnej obecności alloprzeciwciał anty-B z układu ABO. Wyniki uzyskane w rutynowym badaniu grupy krwi pacjenta w szpitalnej pracowni immunologii transfuzjologicznej przedstawiono w tabeli I.

Wyniki uzyskane w rutynowym badaniu grupy krwi pacjenta

Table I. Results obtained in routine testing of the patient’s blood group

Odczynniki monoklonalneKrwinki wzorcowe
Anty-AAnty-BAnty-DVI+ (IgM+IgG)Anty-DVI-(IgM)A1B
Klon IKlon IIKlon IKlon II
+/−+/−++++++++

Uzyskane wyniki wskazywały na obniżenie ekspresji antygenu A z układu ABO na krwinkach czerwonych pacjenta. W celu jednoznacznego określenia grupy krwi, próbki krwi pacjenta przesłano do Pracowni Konsultacyjnej RCKiK w Katowicach. Badania wykonane w Pracowni Konsultacyjnej z zastosowaniem techniki probówkowej oraz mikrometody kolumnowej, potwierdziły wyniki uzyskane w szpitalnej pracowni immunologii transfuzjologicznej, co ilustruje rycina 2. Dla porównania, prawidłowe reakcje serologiczne dla grupy krwi A ilustruje rycina 3.

Ryc. 2

Czerwoną strzałką wskazano obniżenie ekspresji antygenu A na krwinkach czerwonych pacjenta

Fig. 2. A red arrow indicates a decrease in the expression of antigen A on the patient’s red blood cells

Ryc. 3

Prawidłowe reakcje serologiczne uzyskane w przypadku grupy krwi A RhD+ (dodatni)

Fig. 3. Normal serological reactions obtained with blood group A RhD+ (positive)

Reakcje serologiczne uzyskane w szpitalnej pracowni immunologii transfuzjologicznej oraz w Pracowni Konsultacyjnej RCKiK w Katowicach podczas badania grupy krwi układu ABO pacjenta, wskazały na celowość wykonania ciepłej elucji Landsteinera. Wyniki otrzymane po wykonaniu elucji przedstawia tabela II.

Wyniki uzyskane po wykonaniu ciepłej elucji Landsteinera w próbce badanej

Table II. Results obtained after Landsteiner’s warm elution in the test sample

Reakcje z krwinkami wzorcowymi
grupy Ogrupy A1grupy A2
Eluat z krwinek badanych02+1+
Kontrola przemycia krwinek badanych000
Eluat kontroli dodatniej (krwinki A2)03+1+
Nadsącz kontroli dodatniej000
Eluat kontroli ujemnej (krwinki grupy O)000
Nadsącz kontroli ujemnej000
Surowica anty-A przed adsorpcją04+4+
Surowica anty-A po adsorpcji000
Omówienie

Zazwyczaj ekspresja antygenów grupowych układu ABO jest stała na powierzchni krwinek czerwonych przez całe życie. Czasami jednak ich ekspresja pod wpływem różnych czynników może ulegać obniżeniu, którego podstaw można doszukiwać się na poziomie genetycznym i pozagenowym [10]. Zazwyczaj po ustąpieniu czynnika powodującego zmniejszenie ekspresji następuje reekspresja prawidłowych antygenów [5]. Zważywszy na to, iż supresję antygenów A i/lub B z układu ABO można zaobserwować na długo przed rozpoznaniem ostrej białaczki szpikowej, uzyskanie nieprawidłowych reakcji serologicznych podczas oznaczania grupy krwi pacjenta powinno skłonić diagnostów laboratoryjnych oraz lekarzy do ustalenia przyczyn uzyskania takich wyników w przebiegu chorób nowotworowych układu krwiotwórczego.

Na obniżenie ekspresji antygenów z układu ABO może wskazywać uzyskanie w rutynowym badaniu grupy krwi słabej aglutynacji krwinek czerwonych pacjenta z odczynnikami monoklonalnymi: anty-A lub/i anty-B, przy jednoczesnej obecności w surowicy badanej alloprzeciwciał anty-A lub/i anty-B z układu ABO. Stwierdzenie słabej aglutynacji krwinek badanych z odczynnikiem monoklonalnym anty-A świadczy o zmniejszonej ekspresji antygenu A na krwinkach czerwonych. Słaba aglutynacja krwinek badanych z odczynnikiem monoklonalnym anty-A może być związana z występowaniem odmiany, np. Am, A3, Aint, Ax lub z supresją antygenu A [1]. Obecność określonej odmiany antygenu A jest uwarunkowana genetycznie i niezmienna przez całe życie. Natomiast obniżenie ekspresji antygenu A może być wynikiem toczącego się procesu chorobowego i zmienia się w zależności od jego stadium. Zatem, aby wydać wynik grupy krwi konieczne jest określenie, czy u pacjenta występuje odmiana antygenu A, czy też obniżenie jego ekspresji. Istotny jest tutaj wywiad z pacjentem oraz współpraca pomiędzy diagnostą laboratoryjnym a lekarzem.

W opisanym przypadku grupa krwi pacjenta we wcześniejszych badaniach serologicznych została określona jako A RhD+ (dodatni). Dodatkowo eluat wykonany z krwinek badanych i z kontroli dodatniej wykazywał z krwinkami A2 podobną reaktywność i nasilenie aglutynacji. Z doświadczeń własnych wynika, że w przypadku odmiany A reakcje te są bardziej zróżnicowane. Uzyskuje się wówczas zdecydowanie słabszą aglutynację krwinek wzorcowych A1 lub/i A2 z eluatem wykonanym z krwinek badanych, w porównaniu z kontrolą dodatnią. Wynik uzyskany po wykonaniu eluatu Landsteinera potwierdził obniżenie ekspresji antygenu A u pacjenta. Pacjentowi wydano wynik grupy krwi A RhD+ (dodatni) z adnotacją, że antygen A z układu ABO na krwinkach czerwonych wykazuje aktualnie obniżenie ekspresji.

Kolejną sprawą dotyczącą różnicy pomiędzy odmianą a obniżeniem ekspresji antygenu są zalecenia transfuzjologiczne. U pacjentów z odmianą antygenu A w surowicy mogą występować alloprzeciwciała o swoistości anty-A1 z układu ABO klasy IgM o poszerzonej amplitudzie cieplnej lub klasy IgG. W przypadku transfuzji KKCz grupy A1 u takich pacjentów może dochodzić do hemolizy przetoczonych krwinek czerwonych. Z tego powodu ważne jest przetaczanie pacjentom z odmianą antygenu A oraz z obecnymi alloprzeciwciałami anty-A1 z układu ABO KKCz bez antygenu A1 [1]. Natomiast w przypadku zmniejszonej ekspresji antygenu A z układu ABO dopuszcza się przetaczanie składników krwi identycznych w układzie ABO z biorcą, czyli grupy A. Często jednak podczas obniżenia ekspresji antygenu A z układu ABO zaleca się przetaczanie KKCz bez antygenu A, najczęściej KKCz grupy O.

Wnioski

Na podstawie analizy wcześniejszego wyniku grupy krwi pacjenta i badań uzyskanych w Pracowni Konsultacyjnej w RCKiK w Katowicach na badanych krwinkach czerwonych stwierdzono obecność antygenu A z układu ABO o obniżonej ekspresji.

Wykonane badanie umożliwiło wydanie przez Pracownię Konsultacyjną RCKiK w Katowicach wytycznych dotyczących przetaczania pacjentowi składników krwi. W razie konieczności transfuzji zalecono przetaczanie KKCz grupy O, osocza (fresh frozen plasma – FFP) i Koncentratu Krwinek Płytkowych (KKP) grupy A lub AB.

Ryc. 1

Schemat biosyntezy antygenów grupowych z układu A, B, H według Varki [9], zmodyfikowane. Antygeny A, B, H oznaczono kolorem zielonym. Cer – ceramidFig. 1. Scheme of biosynthesis of group antigens from the A, B, H system according to Varki [9], modificated. A, B, H antigens are marked in green. Cer – ceramide
Schemat biosyntezy antygenów grupowych z układu A, B, H według Varki [9], zmodyfikowane. Antygeny A, B, H oznaczono kolorem zielonym. Cer – ceramidFig. 1. Scheme of biosynthesis of group antigens from the A, B, H system according to Varki [9], modificated. A, B, H antigens are marked in green. Cer – ceramide

Ryc. 2

Czerwoną strzałką wskazano obniżenie ekspresji antygenu A na krwinkach czerwonych pacjentaFig. 2. A red arrow indicates a decrease in the expression of antigen A on the patient’s red blood cells
Czerwoną strzałką wskazano obniżenie ekspresji antygenu A na krwinkach czerwonych pacjentaFig. 2. A red arrow indicates a decrease in the expression of antigen A on the patient’s red blood cells

Ryc. 3

Prawidłowe reakcje serologiczne uzyskane w przypadku grupy krwi A RhD+ (dodatni)Fig. 3. Normal serological reactions obtained with blood group A RhD+ (positive)
Prawidłowe reakcje serologiczne uzyskane w przypadku grupy krwi A RhD+ (dodatni)Fig. 3. Normal serological reactions obtained with blood group A RhD+ (positive)

Wyniki uzyskane po wykonaniu ciepłej elucji Landsteinera w próbce badanejTable II. Results obtained after Landsteiner’s warm elution in the test sample

Reakcje z krwinkami wzorcowymi
grupy Ogrupy A1grupy A2
Eluat z krwinek badanych02+1+
Kontrola przemycia krwinek badanych000
Eluat kontroli dodatniej (krwinki A2)03+1+
Nadsącz kontroli dodatniej000
Eluat kontroli ujemnej (krwinki grupy O)000
Nadsącz kontroli ujemnej000
Surowica anty-A przed adsorpcją04+4+
Surowica anty-A po adsorpcji000

Wyniki uzyskane w rutynowym badaniu grupy krwi pacjentaTable I. Results obtained in routine testing of the patient’s blood group

Odczynniki monoklonalneKrwinki wzorcowe
Anty-AAnty-BAnty-DVI+ (IgM+IgG)Anty-DVI-(IgM)A1B
Klon IKlon IIKlon IKlon II
+/−+/−++++++++

Czerwiński M, Kaczmarek R. Genetyczne podstawy syntezy cukrowych antygenów grupowych krwi. Acta Haematol Pol 2013, 44:251–9.10.1016/j.achaem.2013.07.029CzerwińskiMKaczmarekRGenetyczne podstawy syntezy cukrowych antygenów grupowych krwiActa Haematol Pol2013442519Open DOISearch in Google Scholar

Landsteiner K. Zur Kenntnis der anti-fermentativen lytischen und agglutinierenden Wirkungen des Bluteerums und der Lymphe. Zentralbl Bakteriol 1900;27:357–66.LandsteinerKZur Kenntnis der anti-fermentativen lytischen und agglutinierenden Wirkungen des Bluteerums und der LympheZentralbl Bakteriol19002735766Search in Google Scholar

Landsteiner K. Ueber Agglutinationserscheinungen normalen menschlichen Blute. Wien Klin Wochenschr 1901;14:1132–4.LandsteinerKUeber Agglutinationserscheinungen normalen menschlichen BluteWien Klin Wochenschr19011411324Search in Google Scholar

Mohr J. A Study of Linkage in Man. Copenhagen: Munksgaard, 1954.MohrJA Study of Linkage in ManCopenhagenMunksgaard1954Search in Google Scholar

von Dungern E, Hirschfeld L. Ueber Vererbung gruppenspezifischer Strukturen des Blutes. Z Immunforsch 1910;6:284–92.von DungernEHirschfeldLUeber Vererbung gruppenspezifischer Strukturen des BlutesZ Immunforsch1910628492Search in Google Scholar

Smolarek D, Krop-Wątorek A, Waśniowska K, Czerwiński M. Molekularne podstawy układu grupowego ABO. Postępy Hig Med Dośw 2008;62:4–17.SmolarekDKrop-WątorekAWaśniowskaKCzerwińskiMMolekularne podstawy układu grupowego ABOPostępy Hig Med Dośw200862417Search in Google Scholar

Nambiar R, Narayanan G, Prakash NP, Vijayalakshmi K. Blood group change in acute myeloid leukemia. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2017;30(1):74–5.2812714110.1080/08998280.2017.11929536NambiarRNarayananGPrakashNPVijayalakshmiKBlood group change in acute myeloid leukemiaProc (Bayl Univ Med Cent)2017301745Search in Google Scholar

Cooling L. Blood groups in infection and host susceptibility. Clin Microbiol Rev 2015;28(3):801–70.2608555210.1128/CMR.00109-14CoolingLBlood groups in infection and host susceptibilityClin Microbiol Rev201528380170Search in Google Scholar

Varki A, Sharon N. Historical background and overview. In: Varki A, Cummings RD, Esko JD, et al., editors. Essentials of glycobiology. 2nd edition, New York: Cold Spring Harbor Laboratory Press; 2009.VarkiASharonNHistorical background and overviewVarkiACummingsRDEskoJDeditors.Essentials of glycobiology2nd editionNew YorkCold Spring Harbor Laboratory Press2009Search in Google Scholar

Zimring JC, Cadwell CM, Spitalnik SL. Antigen loss from antibody-coated red blood cells. Transfus Med Rev 2009;23(3):189–204.1953987410.1016/j.tmrv.2009.03.002ZimringJCCadwellCMSpitalnikSLAntigen loss from antibody-coated red blood cellsTransfus Med Rev2009233189204Search in Google Scholar

Bain B. Leukaemia diagnosis. Oxford: Blackwell Science, 1999:83.BainBLeukaemia diagnosisOxfordBlackwell Science199983Search in Google Scholar

Bianco-Miotto T, Hussey DJ, Day TK, O’Keefe DS, Dobrovic A. DNA methylation of the ABO promoter underlies loss of ABO allelic expression in a significant proportion of leukemic patients. PLoS One 2009;4(3):e4788.10.1371/journal.pone.0004788Bianco-MiottoTHusseyDJDayTKO’KeefeDSDobrovicADNA methylation of the ABO promoter underlies loss of ABO allelic expression in a significant proportion of leukemic patientsPLoS One200943e4788Open DOISearch in Google Scholar

Dodd BE, Wood NJ. Elution of group-specific substance A from RBC of various subgroups of A and its effect on the agglutination of AX RBC. Vox Sang 1982;43:248–325.6183831DoddBEWoodNJElution of group-specific substance A from RBC of various subgroups of A and its effect on the agglutination of AX RBCVox Sang198243248325Search in Google Scholar

Roberts GH. Elution Techniques in Blood Bank. Continuing Education Topics & Issues 2006;301:28–30.RobertsGHElution Techniques in Blood BankContinuing Education Topics & Issues20063012830Search in Google Scholar

Plan your remote conference with Sciendo